麻醉科考核评价标准.docx
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麻醉科考核评价标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一.科室管理
1.依法执业
1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。
无审核签名扣0.1分，代签名扣1分
1
2、建立健全各项规章制度
科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌握
无规章制度及岗位职责扣分，随机抽查1-2名医护人员不能熟练掌握扣分，不知道扣0.5分
1
3、科室质控小组健全，并落实质控制度
1、有科室质控方案，组织健全。
2、有质控记录,每周1次,内容详实有分析有整改，有季度分析，有持续改进方案。
3、质控专业组及院长大查房下发整改通知书，有跟踪、有整改。
无质控方案及组织建设扣0.2分，无质控记录扣0.5分，少一次扣0.5分，无分析扣0.2分，弄虚作假扣0.2分，无整改扣0.2分，无季度分析扣0.2分，无持续改进方案扣0.2分，质控专业组及院长大查房通知书无跟踪，无整改扣0.2分。
4
4、业务学习
1、每月2次，有签名，有记录
少一次扣0.2分，无签名扣0.1分，无记录扣0.2分，代签名1人扣0.1分。
1
5、会议贯彻落实
1、有会议传达记录，有时间有签名
无不得分，少一项扣0.2分。
1
6、制定科室5年规划
主要项目：
1、人员培训计划。
2、专业技术人员梯队建设目标。
3、新技术新项目的开展
无不得分，少一项扣0.1分。
1
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：
1、急危重患者应急预案。
2、纠纷应急预案。
3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.1分。
1
二、患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1、在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实行操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的有效手段。
现场查看未执行不得分，不足3种扣0.5分。
无腕带识别标示不得分。
4
2、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误
1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作全部完成。
2、建立麻醉部位识别标志制度。
3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估与安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。
术前准备不充分缺一项扣0.2分。
无相关手术安全核查及手术风险评估制度与流程不得分，未落实不得分。
落实不到位缺一项扣0.2分
4
3、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1、有开具医嘱相关制度与规范
2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清方可执行
1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关规定与流程。
2、下达口头医嘱应及时补记。
提问，不熟悉扣0.2分
提问，不熟悉扣0.1分
4
4、危急值报告制度与处置流程
1、有临床危机值报告制度及流程，
2、包括重要的检查结果等报告。
3、接获非书面危机值应规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查结果和报告者信息。
4、医生接获临床危机值后应及时追踪与处理。
5、相关人员知晓上述制度与流程
6、有危机值项目表。
无登记记录或信息不完善扣0.2分查病历无处理记录及跟踪扣0.5分。
对制度与流程不熟悉扣0.5分
4
5、妥善处理医疗安全（不良）事件。
鼓励患者参与医疗安全活动。
1、有不良事件报告制度及流程。
2、不良事件及时报告。
3、发生医疗安全（不良）事件处理及时。
4、医疗安全（不良）事件年报告10％【床位比】
5、有患者参与医疗安全活动责任和义务的规定
6、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有创操作。
7、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是接受手术使用药物治疗前，输液输血前有具体措施及流程
查看科室不良事件报告表。
查看处理记录，现场查看，查阅病历记录，无相关记录扣0.2分录，处理不及时扣0.5分查看有关告知书无不得分。
4
三、麻醉质量管理与持续改进
1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度
1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉医师分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与资格、能力相符合。
无不得分。
提问不熟悉扣0.2分。
越权发现1例麻醉扣1分。
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2、麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度
1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与流程。
2、公开麻醉医师权限。
3、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度
1、有麻醉前病情评估制度、内容包括：
（1、明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
2、手术风险评估。
3、术前麻醉准备。
4、对临床诊断，拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估。
）
2、有术前讨论制度，对高风险择期手术，并与开展手术或麻醉方式，进行麻醉前讨论。
3、评估与讨论在病历中记录。
无制度不得分，提问不熟悉扣0.2分、制度落实不到位缺一项扣0.2分。
查病历及麻醉术前讨论记录本，无落实术前讨论制度不得分。
每月2次、缺一次扣0.5分，内容不完整缺一项扣0.1分。
病历无记录不得分，内容不完整扣0.1分。
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4、具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划
1、麻醉医师为每一位患者制定麻醉计划。
2、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视”记录中，保存在住院病历中。
3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导同意、家属、授权委托人知情，记录于病历或麻醉单中。
5、科室对变更麻醉的病例进行定期回顾、总结、分析。
查看病历麻醉术前访视记录，缺一项扣0.2分。
查看告知书，无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分。
查记录无扣1分，内容不完整缺一项扣0.1分
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5、履行麻醉知情同意
1、有麻醉前医师向患者，近亲属或委托人进行知情同意的相关制度。
2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案。
3、签署麻醉知情同意书并存放在病历中，知情同意书内容完整。
查看麻醉知情同意书，无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分。
3
6、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现
1、按照规定，执行手术安全核查。
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
4、麻醉师参与手术安全核查并签字。
5、麻醉单及相关记录真实、准确完整、符合规范。
查看麻醉单，一项不规范扣0.2分。
麻醉单记录不完整缺一项扣0.1分
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7、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程。
（1、有及时报告的流程，2、处理过程应该得到上级医师的指导，3、处理过程记录于病历、麻醉单中）2、麻醉医师对规范和流程熟悉。
3、有预防麻醉意外与并发症的措施并落实到位。
有相关的规范及流程。
提问不熟悉扣0.1分，查看病历，一项落实不到位扣0.2分。
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8、有麻醉效果评定
1、有麻醉效果评定的规范与流程。
2、定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结及改进措施。
查看规范与流程，无不得分。
无不得分。
至少一个季度评价1次，
资料不完整缺一项扣0.2分。
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9、全身麻醉后的复苏管理
1、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程检测。
2、配备吸氧设备，监护设备，呼吸机，抢救用药及必需设备满足需求。
3、设施设备定期维护，有记录。
有全身麻醉后的复苏管理措施，无扣2分。
措施落实不到位一项扣0.2分。
现场查看一项不符合要求扣0.1分。
查看设备定期维护记录无扣0.5分。
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10、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录
1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
2、全身麻醉患者steward评分结果记录在病历中。
3、监护和处理记录真实、准确、完整。
一项不符合要求扣0.2分。
查看病历无记录扣0.5分。
记录不完整一项不规范扣0.1分。
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四、建立术后、慢性疼痛癌痛患者的镇痛治疗
管理的规范与流程
1、有术后慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范
2、麻醉医师掌握操作规范与流程
3、镇痛效果正确评价，有记录
1、无规范扣2分
2、提问、掌握不熟悉扣0.5分
3、无评价、无记录扣1分.
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五、麻醉科与输血科的有效沟通
严格掌握术中输血适应证
合理、安全输血、合理用血
1、有手术中用血的相关制度与流程
手术用血有严格的指证
2、有麻醉科与输血科沟通的流程
3、有手术用血评估和用血疗效评估
4、科室定期对术中用血进行总结、分析、
整改
5、相关人员知晓术中用血的制度与流程
1、无扣1分
2、无扣1分
3、无扣1分
4、无扣1分，内容不完整一项扣0.2分
5、提问不熟悉扣0.2分
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六、建立麻醉与镇痛质量管理数据库
1、麻醉工作量：
各种麻醉例数，心肺复
苏例数，麻醉复苏例数等
2、严重麻醉并发症：
麻醉意外死亡，误咽、
误吸引起梗阻，出麻醉复苏室全身麻醉患
者steward评分大于4分的例数等
3、各类术后患者自控镇痛例数
4、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有
年度麻醉质量安全报告。
根据分析结果
制定提交麻醉质量的各项措施
查看科室数据管理登记本，无不得分。
信息不完整缺一项扣0.2分。
至少每个季度有分析总结无扣分，年度麻醉质量分析报告，无扣分
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七、麻醉科术后管理
1、建立完善的术后回访制度
2、普通病人应在术后1-3天进行回访，并做好回访记录
3、危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并于病区医师保持联系与沟通
4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向主任汇报，实施预防
提问不熟悉扣0.2分
查看随访记录无记录扣1分，内容不规范扣0.2分。
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八、维护患者合法权益
1、患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定麻醉方案，麻醉前用药及风险和益处、费用等真实情况是有知情的权利和选择的权利
2、科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式麻醉风险及应对措施，特殊器械或设备和用药并签署书面“知情同意书”
查看麻醉知情告知书，无不得分，内容不规范一项扣0.2分。
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九、严格执行《病历书写规范》
1、麻醉记录必须全面、准确、客观真实，清晰地反映麻醉过程
2、麻醉记录书写及时
3、对有下级医师报告的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名
书写不及时扣0.5分，记录不规范一项扣0.2分，上级医师无审核签名扣0.2分。
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十、核心制度的落实
1、值班与交接班制度
1、危重病人及当日手术病人床旁交班。
2、交班记录内容完整，标记清楚。
3、有排班表
查看交班班记录本，一项内容不完整扣0.2分。
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2、会诊制度
依据会诊制度，有术前会诊单，病历有记录。
查看病历及术前会诊单，未落实不得分，内容不完整缺一项扣0.2分。
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3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.2分。
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4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.2分，不能及时完成扣1分。
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5、疑难病例讨论制度
依据疑难病例讨论制度
查看病历及疑难病例讨论记录本，每月至少2次，少一次扣1分，内容不完整缺一项扣0.2分。
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