高风险病人管理制度.doc

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高风险病人管理制度

高风险病人管理制度

一、高风险病人的范围

1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克（最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；

2.手术后病人，尤其是胸外手术、脑外科手术、骨科手术后病人；

3.新生儿病人，其高风险程度比较明显；

4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；

5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；

6.社会上有影响有地位的人物；

7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。

8.有自杀倾向的病人。

二、“四三”管理责任制度

1.门诊、急诊、病房负责制

（1）对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；

（2）急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；

（3）病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。

2.落实三级医师负责制，住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；

3.临床、医技、行政工勤人员负责制

高危病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；

4.院长（业务院长）、医务处、临床科室负责制

（1）各临床科室要高度重视高危病人的诊疗工作，并及时请示报告；

（2）医务处要经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；

（3）院领导能重点掌握全院高危病人诊疗情况，重点巡视高危病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。

三、高风险病人日报制度

医院要制定本院高危病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写高危病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务处或院领导汇报，使全院上下对本院高危病人诊疗情况清楚明了并管理有力。

（附表）

四、危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.及时填写高危病人通知单，上报院医务处，并通知病人家属；

3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；

4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；

6.强调必须认真做好各项记录工作；

7.强调重大抢救必须立即报请医务处或院领导亲临参加指挥；

8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

五、院总值班夜间巡视制度

凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。

六、建立重症监护病房

根据医院的实际情况和专科发展的需要已建立新生儿监护病房等，应加强相应管理。

七、高风险病人管理实施细则

为提高广大医务人员的医疗安全意识，强化高风险病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，降低病死率。

提高医疗质量，保障医疗安全，结合"医疗质量万理行"活动的有关规定，特制订本制度，具体如下：

（一）、各临床科室要强化对高风险病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

（二）、医院各科室要认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高抢救成功率，改善医疗质量，保障医疗安全。

（三）、医院对危重患者执行24小时零报告制度，进行全程管理。

各临床科室每天8.00之前填写《xxxxxxxxx医院危重病人上报表》，报告前24小时科室报病危及停病危患者（必要时须说明患者去向，如：

收住、转院、放弃治疗、成功、死亡等）。

由信息科收集上报医务处及院领导。

并由本科室及医务处填写《xxxxxxxxx医院高风险病人登记本》。

（四）、医院医疗质量管理委员会督导小组不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患及时整改，确保医疗质量及医疗安全。

（五）、本制度自2012年9月10日起执行。

附表：

xxxxxxxxxx医院x科高风险病人上报表。

病人

姓名

年龄

住院号

主要诊断

风险程度

备注

病

重

病

危

收住入院

转院

放弃治疗

抢

救

成功

死亡

八、各级医医护人员的职责

（1）主任或副主任医师

行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；

（2）主治医师

在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；

（3）住院医师

在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；

（4）护士长

协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；

（5）护士

具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。

九.、高风险病人医疗业务环节规范

（1）病历书写

病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；

（2）医嘱

高风险病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；

（3）查房

①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；

②主治医师每天必须查房2次以上；

③值班医师要不离病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。

（4）会诊

必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。

十.、建立健全病房的规章制度

（1）监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：

①交接班制度；

②医嘱查对制度；

③会诊制度；

④抢救工作制度；

⑤晨会制度；

⑥保护性医疗制度；

⑦病例讨论制度；

⑧死亡病例讨论制度；

⑨药品器械物品管理制度；

⑩差错事故登记报告制度；

⑾消毒速度制度；

⑿家属探视制度；

⒀各种护理管理制度等。

（2）要制定各项技术操作常规和护理规范。

十一、要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：

（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；

（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；

（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；

（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；

（5）必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；

（6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；

（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；

（8）要保持监护病房的安静舒适。

十二、病房感染管理制度

感染是病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是病房管理的十分重要的内容。

1.监护病房预防感染的管理措施

病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：

（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理

要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；

（2）污染用品的消毒处理

①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；

②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。

（3）医疗器械和装备的消毒

①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；

②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；

③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；

④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。

（4）使用一次性医疗用品

根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸等均为一次性材料；

（5）合理使用抗生素

要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。

2.对病房工作人员的感染管理要求

（1）出入病房的更衣换鞋制度

工作人员所用衣、帽等要保持清洁，勤洗换；

（2）无菌操作制度

尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；

（3）洗手制度

凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；

（4）物品消毒和专用制度

物品要求专人专用，用后消毒；

（5）常用器械物品专床专用制度

例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；

（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；

（7）工作人员不得在病房内饮食的制度；

（8）室内禁止养花、插花的制度；

（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；

（10）消毒管理制度

工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。

十三、病房的护理质量管理制度

1.护理人员的基础理论要求。

它包括：

（1）循环系统监护理论

围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；

（2）呼吸系统监护理论

围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面，特别是通气功能，监测参数变化的分析；

（3）中枢神经系统监护理论

包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；

（4）水电解质平衡监护理论

保持需要量、补足丢失量等方面的监测；

（5）内分泌危象监护理论

主要对甲状腺机能亢进或减退危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；

（6）其他

包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论；

2.护理人员操作技能要求

（1）在护理过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能，如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等；

（2）能在护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。

3.病房护理工作程序和干预决策

（1）资料收集

从病史、各种检查阳性发现、各系统功能监测参数变化等方面取得，目的是发现问题（包括已存在的问题、潜在的问题和可能发生的问题）；

（2）建立护理诊断

护理诊断包括对已发现存在问题的诊断，对潜在问题的预见性诊断，对可能发生问题的及时性诊断。

它是通过资料收集后，发现问题，以症求源，所作出的护理诊断；

（3）作出干预决策

所谓干预，就是对病人要选择那种危险性最低的，同时又是效果最满意的措施，必要时还可对医师的临床诊断问题作出干预；

（4）干预执行

作出干预决策后应制定干预计划，并按计划进行护理治疗；

（5）干预效果评估

评价各种护理操作是否正确，效果如何。

监护病房的护理人员要掌握以下五个步骤：

资料收集

建立护理诊断

作出干预决策

干预执行

干预效果评估

附件一、新生儿监护管理要点

一、保温

体温过高或过低都会对新生儿的疾病发展起重要影响，能够给患儿提供适宜的中心温度环境是抢救工作能否取得成功的重要因素，对此必须：

1.配备各类保温装置；

2.严格检查观察，有条件的可设有报警装置，避免保温装置故障造成事故。

二、心血管监测

主要是测心率（瞬时心率、平均心率）、血压和心电图，对成人应用的听诊方法测血压不能用于新生儿，可使用Doppler血压计。

三、呼吸监测

最常见的是阻抗技术描记呼吸的方法，这种方法只能测呼吸运动，不能测患儿的肺部通气功能。

监测呼吸是新生儿监护十分重要的内容，必须认真细致，一丝不苟，因为新生儿病变反映在呼吸功能上是极为明显的，其重要性胜于成人。

四、控制给氧

对新生儿决不能像成人一样用控制流量的方法给氧，应根据血气结果来调整给氧浓度，低氧或高氧都对新生儿有很大威胁，在业务管理中必须高度重视。

五、营养供给

保持足够的合理的营养对新生儿来说尤为重要，但通常不同于成人的是新生儿患儿在病情危重时均不能予以口喂，均需维持较长时间的静脉营养和热量供给是保证患儿度过病危阶段或使低体重儿保持正常发育速度的重要措施。

六、严格消毒隔离

新生儿监护管理过程中必须高度重视并严格执行消毒隔离制度，稍有不慎，就会造成继发感染，使以前的抢救工作付之东流。

附件二、新生儿护理管理制度

一、一般护理工作

主要包括：

1.皮肤护理

保持全身皮肤的清洁是减少新生儿感染发生率的重要条件，要随时更换污染的衣物，更衣时要注意保暖；

2.头部护理

每日用温水冲洗头部1～2次，用干毛巾擦干，但应避免水进入患儿眼睛；

3.口腔护理

一般患儿可在喂奶后喂两小勺温开水，对危重禁食患儿用消毒棉棍沾浸温开水轻轻涂擦，但禁用纱布擦拭；

4.脐部护理

一般每日晨晚护理时按无菌操作程序清洁脐部，脐部有感染者可用75%碘酒消毒；

5.臀部护理

一般要每日用温水冲洗臀部2～３次预防红臀和尿布湿疹的发生。

二、喂养工作

对患儿的喂养包括：

1.母乳喂养；

2.人工喂养，一般每3～4小时喂奶1次，夜间停喂1次；

3.喂水工作，在两次喂奶之间喂1次糖水，量为奶量之一半；

4.输液，对危重新生儿进行输液支持是完全必要的，但要严格遵守无菌操作，避免输液速度太快。

三、新生儿护理院感制度

1.室温维护在22～24℃，晨间护理时可略升高2～3℃，湿度保持在60%～65%；

2.保持室内空气清洁新鲜，定期进行紫外线空气消毒和空气培养；

3.保持工作人员良好的个人卫生习惯，尤其是严格地执行护理工作前洗手制度。

附件三、临终关怀工作制度

一、临终关怀的内容

1.针对濒死病人的病痛和症状予以相应专业的治疗和全面身心照料；

2.帮助濒死病人维持正常的生活形态；

3.根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量；

4.鼓励临终病人之间的彼此沟通和互助；

5.鼓励医务人员发挥内在力量给予濒死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；

6.向临终病人家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境；

7.向濒死病人提供保持他独立性、隐私性需要的生活空间；

8.在病人死亡后对其家属进行追踪式照料。

二、临终关怀的责任：

1.帮助病人正确地面对死亡的现实

当病人的生命已无法拯救，且其病情又在不断恶化时，病人的心理状况是十分复杂的。

医务人员要抱有对病人的同情心，鼓起勇气，采用病人可以忍受的比较容易接受的渐进的方式方法，逐渐向病人家属和病人本人透知真情。

一般病人疾病比较笃重，在治疗上有麻烦，但医务人员一定尽心尽力给予诊治，开始先让病人有一个身患重疾需作长时期治疗的思想准备；随着病情的日益恶化，病人一般都慢慢地冷静地面对已面临死亡的事实；这时候医务人员可以表明，病人的死亡不至于会立即来临，可起到缓解紧张的作用；同时要真诚地、坦率地与病人沟通心理，理解和鼓励他们，满足病人的心理需要，这是临终关怀的基础。

2.帮助病人减轻痛苦

对于濒死病人，减轻或控制疼痛是第一位的，通常要给予足量的有效

的止痛药物。

死亡的前奏症状包括意识模糊、呼吸变快或变慢、脉搏变快或变慢、血压下降、肌肉麻痹、口渴、出汗、瞳孔逐渐散大、大小便失禁等。

医务人员要努力保持濒死病人的舒适，这包括：

（1）改善病人异常口渴的痛苦；

（2）要注意保持清静无杂，因为听觉是人体最迟消失的感觉功能，许多濒死病人对各种刺激均已无反应，但仍有听觉，仍然为床边的嘈杂声的骚扰而苦恼；

（3）要保持高度警觉，满足病人的体位要求，因为病人全身肌肉松弛，平躺在床，不能自己改变体位，也不会开口请求帮助，医务人员要帮助病人垫好四肢，拉平被褥，洗抹口腔和鼻部排泄物；

（4）要做好床褥保洁工作，因为病人肛门和膀胱括约肌的松弛，易引起大小便失禁。

3.满足病人临终前的需要

临终病人存在的主要心理障碍是恐惧、孤独和不安，医务人员的理解、关心和安抚是最重要的。

（1）要充分倾听病人谈话，使他们精神上得到安慰；

（2）要创造条件，使病人经常保持与亲人和好友的联系，鼓励亲人的相陪，以创造良好的氛围，尊重临终病人的生活习惯和方式。

4.要同时关心好病人家属

对临终病人实施临终关怀服务必须遵循以下基本原则：

（1）整体护理原则

对病人的服务重点不是治疗，而是护理，是提高有限生命阶段的生活质量，是减少难以承受的痛苦，而决不是延长寿命。

（2）加强心理治疗的原则

使病人能够消除各种恐惧心理，坦然地面对死亡现实，平静地接受这一现实，含笑迎死。

（3）人道主义原则

临终病人比一般病人更需要同情、关心、理解、体贴和尊重病人的人格、权利和尊严。

（4）解除痛苦的原则

要保持适度支持性治疗，停止非正常的过度治疗，尽力解除病人的痛苦，做到无痛苦地死去。

（5）全面服务的原则

即既要对病人的生理、心理、社会的家庭式的治疗护理服务，又要关心家属，提供死后丧葬服务。

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