中医药治疗子宫肌瘤的系统评价概要.docx

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中医药治疗子宫肌瘤的系统评价概要

循证医学中医药治疗子宫肌瘤的系统评价

谢　萍3,乔峰妮,冯　俭,张　莹,李　霞,吉红霞,刘　扬

作者单位:

610072　四川　成都,成都中医药大学附属医院妇科

作者简介:

谢　萍,毕业于成都中医药大学,主任医师,硕士生导师。

主要从事产后病,包括产后缺乳、产后抑郁、月经病、子宫肌瘤等研究3通讯作者,E-mail:

fengjan222@t

【摘　要】　目的　评价中医药治疗子宫肌瘤的临床疗效与安全性。

方法　通过检索1989~2006年发

表的有关中医药治疗子宫肌瘤的临床研究文献,比较中医药与西药、安慰剂、空白组,以及中药加用某种疗法

与单用这种疗法治疗的随机对照试验或半随机对照试验,从文献的一般情况、诊断纳入排除标准、疗效判定

标准、研究方案设计四个方面进行质量评价,利用Cochrane协作网专用软件ReviewManager（Revman412进

行Meta分析。

结果　共纳入临床研究文献293篇,可进行系统评价的文献31篇。

结果显示部分中医药治疗

子宫肌瘤在缩小子宫体积方面优于西药[效应值———加权均数差值（weightedmeandifferences,WMD=

-46102,95%可信区间（-82132,-9172];调节雌孕激素水平优于西药[效应值分别为WMD=-201134,

95%可信区间（-208183,-193185和WMD=-0120,95%可信区间（-0126,-0114];改善贫血优于西

药[效应值WMD=2187,95%可信区间（1142,4132];闭经的发生率低于西药[效应值RR=0126,95%可信

区间（0109,0171]。

部分中药联合西药在缩小肌瘤体积方面有增效作用[效应值WMD=-1102,95%可信

区间（-1142,-0163。

结论　结果表明,部分中医药治疗子宫肌瘤有一定疗效。

但由于在严格随机、双盲

等方面还有欠缺,纳入研究的文献很少,其疗效目前尚无充分的证据,在以后的研究中尚需要设计良好的随

机、双盲、多中心治疗子宫肌瘤的随机对照临床研究文献,以对本研究的结果能更进一步地证实。

【关键词】　中医药;子宫肌瘤;随机对照试验;系统评价

【中图分类号】R73713　　【文献标识码】A　　　【文章编号】1674-4020（201001-0056-05

doi:

1013969/j.issn.1674-4020.2010.01.019

SystematicreviewoftraditionalChinesemedicinefor

thetreatmentofuterusmyoma

XIEPing3,QIAOFeng-ni,FENGJian,ZHANGYing,LIXia,JIEHong-xia,LIUYang

Departmentofgynaecology,theaffiliatedhospitalofChengdutraditionalChinesemedicinecollege,ChengduSichuan

610072,China

【Abstract】　Objective　Toevaluatetheeffectivenessandsafetyoftraditionalchinesemedicine（TCMsub2

jectively.Methods　ThedatacollectingRandomizedControlledTrial（RCTandhalf-RCTarticlesfrombothdo2

mesticandabroaddatabasefrom1989to2006wasmademetaanalysiswithsoftwareofReviewManager

（RevMan412onthebasisofstatisticanalysisinfouraspects,thataregeneralconditionofthearticles,criteriaofdi2

agnosis,inclusionandexclusion,criteriaofeffectjudgementandresearchdesign.Results　Therewere293articles,

only69referringtorandomizedcontrolledtrial.31articleswereprecededinsystematicreview.Inconclusion,some

TCMhadbettereffectthanwestmedicineinthediminutionofuterusvolume,improvinganemia,andtheadeverse

effectswaslessthanwestmedicineinamenorrhea.ThecombinationofTCMandwestmedicinehadasupplementaryeffectinthediminutionuterusmyomavolume.Conclusion　Thesystem-aticreviewsshowedthatsomechinesemedicinehadcertaineffectsintreatinguterusmyoma.Therewasnosufficientevidencetoconfirmthetherapeuticeffectduetothelowerqualityofthetrials.Morestrict,multi-centricandrandomizeddoubleblindcontrolledtrailsshouldbedesignedinthefollowingresearchtovalidatetheresultsinthisresearch.

【KeyWords】　traditionalChinesemedicine;uterusmyoma;randomizedcontrolledtrial,systematicreview

　　子宫肌瘤（uterusmyoma是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,有“妇科第一瘤”之称,严重影响妇女的身心健康。

据大量的尸体解剖研究发现>30岁妇女约20%患有子宫肌瘤[1]。

流行病学资料表明,子宫肌瘤的发病率近年呈不断上升趋势,且发病年龄趋于年轻化[2]。

近年来,有很多临床对照试验报道中医药治疗子宫肌瘤确有疗效[3]。

然而,临床研究资料发现,中医临床研究在方法学这一关键领域还很薄弱,临床试验的规范性较差,不能确认中药治疗子宫肌瘤的临床有效性和安全性[4]。

循证医学即遵循证据的医学,其中心思想是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的证据来决定每个患者的决策[5]。

系统评价是鉴定并获取证据的最佳方法。

一个高质量的系统评价与大规模的多中心随机对照研究结果相似[6]。

采用系统评价的方法,将质量真实、可靠的单个小样本试验联合起来按照严格的标准纳入较高质量的文献,进行分析、合并,这样增加了样本的含量,也减少了偏倚,增强了检验的效能。

因此,将循证医学引入中医药研究中来,进一步完善临床科研方案设计,提高疗效评价的质量,将有利于拓宽中医药治疗子宫肌瘤的应用前景。

1　对象与方法

1.1　研究对象

1.1.1　研究对象的确定　选择1989~2006年医学期刊上发表的有关中医药治疗子宫肌瘤的临床研究文献随机对照试验或半随机对照试验,（无论是否采用盲法,用药途径不作限制,语种限于中文和英文。

1.1.2　诊断标准　诊断标准参考卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》[7]以及西医妇产科学（第6版[8]教材中有关子宫肌瘤的内容制定。

其西医诊断标准如下:

①患者无症状,或见阴道出血、白带增多、压迫症状、腰酸、下腹坠胀、腹痛,可伴不孕、继发性贫血等;②妇科检查:

子宫不规则增大如孕3个月大小以内,质硬,表面有球形或结节状突起,光滑,无粘连;③两次以上B超或CT确诊为子宫肌瘤。

1.1.3　纳入标准　①文章的内容为中医药治疗子宫肌瘤的临床研究;②以中医药制剂（单位药、中成药、汤剂等与西药组、安慰剂、空白对照组等比较,以及中药加用某种疗法与单用这种疗法的比较;

③论文中凡具有“随机”或“随机对照”或“随机分配”字样者,均纳入随机临床试验（randomizedcon2trolledtrial,RCT范围内。

1.1.4　排除标准　①干预措施中包含中药内服合并灌肠等内外合治、针灸治疗的文献;②综述、经验总结、理论探讨、动物实验研究报道、个案报道;

③文章内容及数据有重复的部分;④试验进行前3个月内接受过治疗子宫肌瘤的药物。

1.1.5　观测指标　①子宫和子宫肌瘤体积的检测:

公式[9]为肌瘤体积（cm3=01523ABC（A、B、C分别代表治疗前子宫和肌瘤的三维半径,肌瘤体积缩小百分比=（1-abc/ABC×100%,（a、b、c分别代表治疗后子宫和肌瘤的三维半径。

对于多发性子宫肌瘤则计算最大肌瘤体积作为代表性结果。

疗程为3个月。

②血激素雌二醇（estradiol,E

2

、孕酮（progesterone,P、卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone,FSH、黄体生成素（luteinizinghormone,LH的变化:

所有患者均于治疗前1个月和治疗后3个月的月经周期第8~10d采取肘静脉血,用放射免疫法测定。

③血红蛋白（Hemoglobin,Hb的变化:

治疗前后各测一次血。

④肌瘤缩小率:

治疗后子宫肌瘤体积缩小>20%为有效,<20%为无效[10]。

⑤复发率:

停药后随访6个月,复发率=复发例数/接受观察的例数×100%。

⑥不良反应的情况:

包括治疗后闭经的发生率,恶心、乏力等消化道症状的发生率,潮热、心悸等围绝经期症状的发生率以及肝、肾功能、白细胞、血小板等变化。

112　文献检索方法及策略

计算机检索:

检索1989~2006年中国期刊全文数据库,中文科技期刊数据库,中国生物医学期刊文献数据库,MEDLINE,EMBASE等数据库以及相关的参考文献。

中文主题词为:

“子宫肌瘤”,“中医”,“中医药”,“中药”,“中草药”,“中成药”,“随机”,“对照”,“空白”;英文主题词为:

“uterusmyo2ma”,“leiomyomauteri”,“traditionalchinesemedi2cine”,“chinesemedicine”,“medicinecomplemen2tary”,“randomize”,“control”,“placebo”。

手工检索:

检索中国循证医学杂志2006年（1~10期,国外医学・妇产科学分册2006年（1~6期,中华妇产科杂志2006年（1~8期,中华实用妇科与产科杂志2006年（1~6期;实用妇产科杂志2006年（1~10期,现代妇产科杂志2006年（1~7期;世界核心医学・妇产科分册2006年（1~6期;全科医学2006年（1~10期8余种医学杂志及其有关文献,并查阅文献的参考文献以查缺补漏。

文献检索语种限于中文和英文。

113　资料的提取

由2名评价员独立进行资料提取,如遇分歧通过讨论解决。

质量评价标准参考质量评价标准JADAD标准[11]进行:

包括随机方法是否正确;是否采用盲法;是否做到分配隐藏,方法是否正确;有无失访或退出,如有失访或退出时,是否采用意向治疗分析。

所有质量评价标准均满足者,其该研究存在低度偏倚的可能性;如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足,则该研究存在偏倚的可能性为中等;如其中任何一条或多条完全不满足,则该研究存在高度偏倚的可能性[12]。

114　统计分析方法

本研究采用Cochrane协作网提供的ReviewManager（RevMan412作Meta分析。

当观察资料为计量资料,选用加权均数差值（weightedmeandiffer2ences,WMD,而当观察资料为计数资料时,则选用相对危险度（relativerisk,RR,两者均算95%的可信区间（confidenceintervals,CI。

在进行Meta分析时,必须进行异质性检验。

异质性检验利用RevMan进行,即当试验无统计学意义的异质性时,选择固定效应模型（fixedeffectmodel作Meta分析;如果试验存在明显的异质性时,则用随机效应模型（ran2domeffectmodel进行Meta分析。

潜在的发表偏倚采用“漏斗图”（funnelplot进行分析。

2　结果

211　纳入研究特征

纳入研究特征如下:

①检索结果:

最终获得临床试验研究293篇,31篇文献纳入系统评价。

②所有研究均在中国进行,疗程为3~6个月。

③干预措施:

4篇[13-16]是雷公藤多甙与米非司酮作对照。

5篇[17-21]是桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮作对照。

4篇[22-25]以甲基睾丸素作对照,13篇[26-38]以米非司酮作对照,1篇[39]以安慰剂作对照,1篇[40]以空白组作对照,1篇[41]以三苯氧胺作对照,1篇[42]以子宫动脉栓塞术作比较,1篇[43]以自凝刀介入术作对照,其中22篇因为治疗组采用不同的中药无法合并。

212　研究方法学质量评估

采用质量评价JADAD量表进行评分,RCTs分为1~5分（1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究[44]。

非盲法的半随机试验未报告退出病例及退出原因者计分0分。

此外,随机分配隐藏方案采用Cochrance手册[45]及Schulz[46]等报告的计分法。

根据上述标准对入选的31篇RCT文献进行评分,文献整体质量低下,1篇评分为2分,6篇评分为0分,其余评分均为1分。

所有研究均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。

所有研究都提到了随机,其中1篇采用随机数字表的方法,6篇文献是按照就诊顺序的半随机,24篇文献未描述任何的随机分配的方法;无一篇文献涉及盲法使用;无一篇文献提及分配方案隐藏;1篇进行了失访的描述;无一篇描述对受试者依从性的测试;18篇文献提及随访,其中5篇有合适的随访;18篇文献进行了部分的年龄、病程的组间基线的比较,有统计学意义。

213　合并的Meta分析结果描述

213.1　雷公藤多甙片与米非司酮比较　①子宫体积的变化:

3个随机对照试验结果分析显示雷公藤多甙片缩小子宫体积优于米非司酮。

②最大肌瘤体积变化:

2个随机对照试验研究结果分析显示,雷公藤多甙片缩小最大肌瘤体积与米非司酮无统计学差异。

③血性激素的变化:

2个随机对照试验研

究结果分析显示,雷公藤多甙片降低E

2

、P、升高FSH、LH水平优于米非司酮。

④血红蛋白的变化:

3个随机对照试验研究结果分析显示:

雷公藤多甙片在改善贫血方面优于米非司酮。

⑤不良反应的情况:

3个随机对照试验研究结果分析显示:

雷公藤多甙片闭经发生率低于米非司酮,而雷公藤多甙片消化道症状发生率、围绝经期症状发生率与米非司酮无统计学差异。

此外,有一个研究报道雷公藤多甙治疗组有1例出现皮疹,1例出现牙龈出血。

上述的不良反应停药后症状消失。

纳入的所有文献中两组患者的白细胞、血小板、肝肾功均无明显的损害。

2.3.2　桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮作比较　①子宫肌瘤体积的变化:

2个随机对照试验研究结果分析显示:

桂枝茯苓胶囊联合米非司酮缩小肌瘤体积优于单用米非司酮。

②改善肌瘤缩小率及停药6个月后复发率:

3个随机对照试验研究结果分析显示:

桂枝茯苓胶囊联合米非司酮改善肌瘤缩小率、停药6个月后子宫肌瘤的复发率与单用米非司酮无统计学差异。

③不良反应及围绝经期症状:

2个随机对照试验研究结果分析显示:

桂枝茯苓胶囊联合米非司酮治疗子宫肌瘤的消化道反应发生率、围绝经期症状发生率与单用米非司酮无统计学差异。

2.4　发表性偏倚的检测

因纳入研究的文献数目少于5个,故未绘制漏斗图分析。

3　讨论

3.1　系统评价结果

系统评价结果如下:

①雷公藤多甙片与米非司酮组:

雷公藤多甙治疗子宫肌瘤在缩小子宫体积、调节雌孕激素水平、改善贫血方面较米非司酮有一定优势,闭经发生率较米非司酮低。

②桂枝茯苓胶囊联合米非司酮与米非司酮组:

桂枝茯苓胶囊联合米非司酮在缩小肌瘤体积方面有增效作用。

但由于本研究纳入样本量较少,且质量相对低下,各个试验存在的偏倚较大,目前尚缺乏充分的证据证实中医药治疗子宫肌瘤的疗效。

同时需要指出的是,Meta分析虽有它科学、合理的一面,但也存在着一定的局限与问题[47],如方法自身的缺陷、发表偏倚、无法控制原始研究报告的质量。

因此在医学实践和科研中应该正确认识和合理应用Meta分析,而不要盲目依赖于Meta分析结果。

3.2　今后研究的建议

由于本研究存在一定的不足,如文献检索的局限,文献评价的局限等等,现有临床试验尚不能为中医药治疗子宫肌瘤的疗效和安全性提供足够的证据,有必要进一步开展高质量、大样本、多中心随机对照试验以明确中医药治疗子宫肌瘤的确切疗效和安全性,为临床应用提供科学依据。

因此,中医药治疗子宫肌瘤临床研究的方法学质量必须受到重视,需要强调以下几个方面:

①随机方法的正确应用、详细叙述随机分配序列的产生、随机分配方案的隐藏,以保证组间良好的可比性,并可减少选择性偏倚的产生;②提高盲法的运用;③采用统一标准的纳入排除标准,减少选择的偏倚;④疗效结局指标与疗效判断标准的统一;⑤正确运用统计学方法;⑥重视失访与退出病例的记录与分析;

⑦报告长期随访的重要临床结局（终点事件;⑧不良反应的详细描述,以确保用药的安全性。

本研究希望通过对循证医学这一新思想与新方法的传播,来提高临床医学工作者对21世纪临床医学新兴模式的认识。

因此,目前我们最重要的任务是把循证医学引进中医药领域,提高中医临床研究的水平。

同时引入循证医学方法进行中医药研究必须充分重视研究人员的培训,提高“证据”的可靠性,推动这一方法学在中医药领域中的广泛应用,从而提高中医临床疗效,促进中医药的健康发展,使中医药走向现代化,走向世界。

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