1水运工程施工监理规范表格ABC表集.docx
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1水运工程施工监理规范表格ABC表集
水工施工阶段监理表格
格式表格
（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）
水运工程施工阶段监理表格目录
序
表号
表格名称
说明
01
承包单位用表（A表）
A-01
施工组织设计（方案）报审表
02
A-02
分包单位资格报审表
03
A-03
施工测量放线报验单
04
A-04
工程开工报审表
05
A-04-1
分项工程开工报审
06
A-05
材料/构配件/设备报验单
07
A-5附表
A-5F1
材料清单
08
A-5F2
构配件清单
09
A-5F3
设备清单
10
A-5F4
砂浆配合比设计申报
11
A-5F5
混凝土配合比设计申报
12
A-6
工程材料（试验）送检见证单
13
A-7
隐蔽/分项工程报验单
14
A-8
整改复查报审表
15
A-9
工程质量问题（事故）报告单
16
A-10
工程质量事故处理方案报审表
17
A-11
技术核定报审表
18
A-12
工程施工计划（调整）报审表
19
A-13
延长工期报审表
20
A-14
复工报审表
21
A-15
预付款申请表
22
A-16-1
工程（月）付款申请表
23
A-16-2
工程（月）付款报审表
24
A-17
工程变更费用申请表
25
A-18
索赔报审表
26
A-19
工程业务联系单
27
A-20
单位工程质量核验申请表
28
A-21
单位工程质量评定表
39
A-22
交工申请报告单
30
A-23
中间验收证书
31
A-24
交工验收证书
32
A-25
工程保修终止证书
33
A-26
支付证书
34
监理用表（B表）
B-1
工程停工通知单
35
B-2
监理业务联系（通知）单
36
B-3
会议记录
37
B-4
专题报告
38
B-5
备忘录
39
B-6
施工监理工作周报
40
B-7
施工监理工作月报
监A-01施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。
附件：
1、
2、
3、
承包单位：
技术负责人：
报审日期：
监理机构审查意见：
并于月日前报来
总监理工程师：
日期：
业主代表：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-02分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
附件：
1、企业介绍5、有关许可证
2、历年承包主要工程介绍6、本项目负责人履历表
3、营业执照复印件7、企业主要人员履历表
4、企业资质证书
承包人：
负责人：
日期：
分包工程名称
工程量
单位
分包总价
占总价的%
合计
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主代表：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份
监A-03施工测量放线报验单
工程名称：
编号：
监理机构：
根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。
附件：
1、施工测量控制网、点成果资料
2、水准点布设资料
承包人：
负责人：
日期：
工程或部位名称
放样内容
备注
监理工程师核验意见：
1、查验合格□
2、纠正差错后合格□
3、纠正差错后再报□
监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-04工程开工报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
我单位承担准备工作已完成。
1、施工组织设计（方案）已审批□
2、劳动力按计划已进场□
3、机械设备已进场□
4、管理人员全部到位□
5、施工材料已备齐□
6、开工前的各项手续已办妥（见附件）□
7、其他□
特此申报开工，请批准。
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主审查意见：
业主负责人：
日期：
工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A－04-1分项工程开工报审表
工程名称：
编号：
分项工程名称：
主送
抄送
分项工程准备情况
上道工序验收情况
技术条件
施工方案
设备进场情况
材料情况
人员情况
其它情况
申请开工理由
与开工日期
申
请
开工单位
项目经理：
日期：
监
理审查
意
见
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-05材料/构配件/设备报验单
工程名称：
编号：
A-05-
致厦门港湾咨询监理有限公司：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复验单/检验单
附件：
1、出厂合格证份2、复试/检验报告份
3、准用证份4、商检证份
5、份
承包人：
技术负责人/日期：
监理审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
A-05F1
材料清单
工程名称：
A-05附表1编号：
A-05F1-
序号
材料名称
产地
品牌
规格
计量单位
进场
数量
进场
日期
合格证或质保证书号
取样试验
拟用工
程部位
取样日期
取样地点
试验报告
试验结果
见证员
报告日期
报告编号
1
2
3
4
5
6
7
8
附件：
1．合格证或质保证书张
2．取样见证表张
3．试验报告张
4．
附注：
商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。
项目经理/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
A-05F2
构配件清单
工程名称：
A-05附表2编号：
A-05F2-
序号
构配件名称
生产厂家
规格
计量单位
进场
数量
进场
日期
合格证或质保证书号
抽样检验
拟用工
程部位
抽样日期
抽样地点
检验报告
检验结果
见证员
报告日期
报告编号
1
2
3
4
5
6
7
8
附件：
1．合格证或质保证书张
2．抽样见证表张
3．检验报告张
4．
附注：
商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。
项目经理/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
A-05F3
设备清单
工程名称：
A-5附表3编号：
A-05F3-
序号
设备名称
生产厂家
型号
规格
功率
容量
技术参数
合格证
或质保
证书号
出厂
日期
进场
数量
进场
日期
拟用工程部位
1
2
3
4
5
6
7
8
附件：
1．合格证或质保证书张
2．
3．
4．
附注：
商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。
项目经理/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
A-05F4
砂浆配合比设计申报
工程名称：
A5附表4编号：
A-05F4-
序号
配合比名称
标号
原材料
设计
单位
设计报告编号
拟用工程部位
水泥
砂
外加剂
生产
厂家
标号
试验报
告编号
产地
规格
试验报
告编号
名称
产地
试验报
告编号
1
2
3
4
5
6
7
8
附件：
1．砂浆配合比设计报告张
2．
3．
项目经理/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
A-05F5
混凝土配合比设计申报
工程名称：
A5附表5编号：
A-05F5-
序号
配合比名称
标号
原材料
设计
单位
设计报告编号
拟用工程部位
水泥
石子
砂
外加剂
生产
厂家
标号
试验报告编号
产地
规格
试验报告编号
产地
规格
试验报告编号
名称
产地
试验报告编号
1
2
3
4
5
6
7
8
附件：
1．混凝土配合比设计报告张
2．
3．
项目经理/日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-06工程材料（试验）送检见证单
工程名称：
编号：
监理机构：
下列材料准备送检或试验：
材料或试验名称：
送检日期：
检测试验室名称：
请派员见证。
送检单位：
送检人：
日期：
见证监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-07隐蔽/分项工程报验单
工程名称：
编号：
监理单位：
按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）
承包人：
负责人：
日期：
监理工程师验收意见：
监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-08整改复查报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
根据第号监理通知单或监理要求，我们已于年月
日整改完成，情况如下：
请予复查
承包人：
负责人：
日期：
监理工程师复查意见：
监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-09工程质量问题（事故）报告单
工程名称：
编号：
监理机构：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量（事故），报告如下：
1、问题（事故）经过及原因的初步分析：
2、造成损失及人员伤亡；
3、补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
承包人：
负责人：
日期：
监理机构意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主意见：
业主负责人：
日期：
抄报：
本表由承包人填写，一式五份，监理、业主、设计、承包人及质监站各一份。
监A-10工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审查意见：
业主负责人：
日期：
抄报：
本表由承包人填写，一式五份，监理、业主、设计、承包人及质监站各一份。
监A-11技术核定报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
因的原因，提出第号技术核定单，请予审批。
附件：
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
监A-12工程施工计划（调整）报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。
编制说明：
附件：
施工计划（调整）表
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
1、同意
2、不同意
3、应补充
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-13延长工期报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
工程，根据合同文件条款的规定，由于
的原因，我方要求工期从原来的年月日，延长到
年月日，延长工期天，请予核准。
延长工期计算：
附件：
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-14复工报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审定意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-15预付款申请表
工程名称：
编号：
监理机构：
根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）元。
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审定意见：
经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）
元，请业主核定支付。
说明：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-16-1工程（月）付款申请表
工程名称：
编号：
监理机构：
兹申报年月完成合同项目总计万元，请予核验量测。
附件：
1．工程检验认可证明
2．承包人工程量完成统计报表
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审核意见：
附件：
工程（月度）付款报审表
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各执一份。
监A-16-2工程（月）付款报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测，你计量的结果将作为我单位本期申请该工程进度款的依据。
附件：
承包人年月份工程进度统计月报表
承包人：
负责人：
日期：
监理机构核验量测与承包人统计月包表有差别项目：
统计报表序号
项目名称
单位
承包人申报
监理机构核定
数量
单价
合价
数量
单价
合价
合计
经核验量测本期应付合同项目的工程款为：
（
）－（）=（）
施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-17工程变更费用申请表
工程名称：
编号：
变更项目
监理机构：
依据年月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下，请审核。
项目名称
原设计数量
变更后数量
工程款
增（+）减（-）
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计
变更情况及理由：
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后、业主、监理、承包人各一份。
监A-18索赔报审表
工程名称：
编号：
监理机构：
工程，根据相关合同条款的规定，由于的原因，要求索赔金额（人民币）元，请予核准。
索赔金额计算：
附件：
证明材料
承包人：
负责人：
日期：
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
监A-19工程业务联系单
工程名称：
编号：
监理机构：
事由：
内容：
承包人：
负责人：
日期：
监理机构意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主意见：
（此行根据涉及联系的单位增加单位意见）
业主负责人：
日期：
本表由承包人填写，一式数份，经监理签署意见后，业主、监理、承包人及相关各方各一份。
监A-20单位工程质量核验申请表
申请单位：
编号：
单位工程名称
业主
承包人
监理机构
工程造价
开、竣工日期
申请核验时间
承包人验收意见及自评等级：
技术负责人：
日期：
项目经理：
日期：
监理机构验收意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主单位验收意见：
业主负责人：
日期：
设计单位验收意见：
项目负责人：
日期：
本表由承包人填写，一式数份，经监理签署意见后，业主、监理、承包人及相关各方各
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