儿科专业质量控制考核评价标准.docx
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儿科专业质量控制考核评价标准
儿科专业质量控制考核评价标准
目录
第一部分二级医院儿科质量控制考核评价标准
1.普通儿科病房质量控制标准
2.新生儿室质量控制标准
3.儿科病房抢救室质量控制标准
4.儿科门急诊质量控制标准
5.儿科医护人员
6.制度落实
7.教学培训与科研
第二部分三级医院儿科质量控制考核评价标准
1.普通儿科病房质量控制标准
2.新生儿病房质量控制标准
3.重症监护单元质量控制标准
4.儿科门急诊质量控制标准
5.儿童保健质量控制标准
6.儿科医护人员
7.制度落实
8.教学培训与科研
第三部分附录
1.儿科医疗质量核心指标监测评价报送内容
2.说明
第一部分二级医院儿科质量控制考核评价标准（共100分）
序号
检查内容
标准分
检查方法
评分标准
备注
一
普通儿科病房质量控制标准
35
（一）
布局
5
必须设置独立的儿科医疗护理单元，如果没有单独设置，此项5分全扣。
1
儿科床位设置
1
实地考察
按照当地区域医疗规划严格、科学、合理地设置儿科床位数，严格控制加床数和盲目扩张，床位使用率超过100%时每超10%扣0.5分。
每张病床净使用面积
1
查医院有关文件，并实地查看
每张病床净使用面积≥6平方米。
每减少1平方米，扣0.5分；少于4平方米不得分。
病房环境、房内设施
1
实地考察
病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间。
各项安全防护设施齐全。
一项不符合要求扣0.2分。
2
病房功能用房设置
1
实地考察
设置治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等。
各功能用房布局设置合理。
缺一项或一处布局不合理均扣0.1分。
3
病房分区
1
实地考察
划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣1分。
（二）
设施设备
5
1
病房基本设施
1.5
实地考察
设备带、输液固定带、病床、床头柜、储物柜、应急灯等，缺1项扣0.3分。
2
床单位设施
1.5
实地考察
床单位设施完整，配备防护栏及功能良好的病床传呼系统。
发现1个床单位设施不符合要求扣0.2分。
3
输液泵和微量注射泵
0.5
实地考察
输液泵和微量注射泵4~6台，每缺1台或不能使用，扣0.2分。
4
多功能心电监护仪
0.5
实地考察
缺多功能心电监护仪或仪器不能使用，扣0.5分。
5
消毒设施
1
实地考察
查看记录
配置室内空气消毒设备（如：
紫外线灯、壁挂式空气消毒机等）。
无消毒设施或不符合医院感染管理要求，扣1分。
（三）
技术指标
25
1
患儿收治及双向转诊
6
实地考察
查看记录
查在院病历10份，如未按照《儿科疾病分级诊疗指南》超出医疗范围收治患儿，每超范围收治1例扣0.5分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣0.4分；未有协议未落实扣1分。
2
诊疗技术操作
2
现场考核
考察医师胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术。
抽查2名医师，每人抽查1项操作技术，按照操作技术的要求评分，一人不合格扣1分。
3
质
量
指
标
合理治疗
2
实地考察
查看记录
随机抽查10份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院患儿抗生素使用率不超过60%等）。
有缺陷病历每份扣0.2分。
临床路径与单病种质量管理
1
查看资料
临床路径入径率及单病种支付范围（病种数量）同比提高得满分，降低不得分。
落实患儿安全措施
患儿手术部位标记情况
1
实地考察
查看记录
随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标记或有与标志有等价效果的得满分1分，发现1例无标志的扣0.3分。
患儿识别情况
1
实地考察
查看记录
查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。
随机抽取当天5位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别措施的扣0.2分。
手卫生情况
1
实地考察
查看记录
有手卫生制度且执行得满分1分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。
预防患儿意外伤害事件
1
实地考察
查看记录
有制度且执行得满分1分，有制度未执行或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度（跌倒/坠床/烫伤）执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。
特殊药物的管理
0.5
实地考察
查看记录
对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。
有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。
临床“危急值”管理
0.5
实地考察
查看记录
是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。
病案质量
5
实地考察
查看记录
（1）科室有病历质控人员及质控措施。
（2）住院病历要求在入院24小时内完成。
（3）首次病程记录要求在入院8小时内完成，入院3日内每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。
（4）手术记录应在术后24小时内完成，必须有术者签字。
（5）术后首次病程记录于术后即时完成，术后3日内每日至少记录一次病程记录。
（6）病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
（7）运行病历及出院病历书写符合2015年省卫计委《病历书写规范》及《电子病历书写规范》要求。
（8）甲级病历≥90％、无丙级病历。
查科室管理资料并抽查10份病历，一处缺陷扣0.5分；甲级病历低于90%，每降低一个百分点扣0.5分，如查出丙级病历，此项分数全扣。
儿科医疗质量核心指标报送
3
查看记录
未按要求向省儿科专业质控中心报送相关数据酌情扣分。
（具体报送内容见附录6）
死亡病例讨论和报告
1
实地考察
查看记录
查看1年的死亡病历，评估质量。
没有讨论记录及报告，每份病历扣0.2分，其它缺陷酌情扣分。
二
新生儿室质量控制标准
15
实地考察
必须设置独立的区域，否则此项分15分全扣。
（一）
布局
2
1
床位设置
0.6
实地考察
病床≥10张，每少1张扣0.2分。
每张病床净使用面积
0.6
查医院相关资料，并实地查看
无陪病区每张病床净使用面积≥3平方米，每减少1平方米，扣0.2分。
有陪病区，实施母婴同室者，每张病床净使用面积≥12平方米，每减少1平方米，扣0.2分。
2
病房功能用房设置
0.8
实地考察
需设置新生儿治疗室、接待室、配奶间、沐浴区。
还必需设置隔离间。
有条件者可设置早产儿间。
缺一项扣0.2分。
（二）
设施设备
2
1
病房设施
0.5
实地考察
病室除具备基本条件外，每个房间至少设1套非手触式的洗手设施及干手设施，及连续24小时不间断的空气消毒设备。
一项不符合要求扣0.2分。
2
设备
1.5
实地考察
暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪（至少1台可监测无创血压）、氧浓度监测仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。
缺1项扣0.1分。
（三）
技术指标
11
1
患儿收治及双向转诊
2
查看记录及病历
查在院病历10份，如未按照《儿科疾病分级诊疗指南》超出医疗范围收治患儿，每超范围收治1例扣0.1分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣0.4分；未有协议未落实扣1分。
2
诊疗技术
1.5
现场考核
现场抽考2名医师，每名医师抽考要求掌握的新生儿诊疗技术1项。
一人不合格扣0.75分。
3
质
量
指
标
合理治疗
1.5
实地考察
查看记录
随机抽查5份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院患儿抗生素使用率不超过60%等）。
有缺陷病历每份扣0.3分。
临床路径与单病种质量管理
0.5
查看资料
临床路径入径率及单病种支付范围（病种数量）较去年提高得满分，降低不得分。
医院感染的控制和管理
0.5
实地考察
查看记录
查科室感染控制管理。
每一项缺陷扣0.1分。
落实患儿安全措施
患儿识别情况
1
实地考察
查看记录
查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。
随机抽取当天5位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别措施的扣0.2分。
手卫生情况
1
实地考察
查看记录
有手卫生制度且执行得满分1分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。
预防患儿意外事件
1
实地考察
查看记录
有制度且执行得满分1分，有制度未执行或有执行无制度得0.6分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设施并提供服务等。
特殊药物的管理
0.5
实地考察
查看记录
对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。
有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。
临床“危急值”报告制度
0.5
实地考察
查看记录
是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。
死亡病例讨论和报告
1
实地考察
查看记录
查看1年的死亡病历，评估质量。
没有讨论记录及报告，每份病例扣0.2分，其它缺陷酌情扣分。
三
儿科病房抢救室质量控制标准
10
实地考察
必须设置儿科病房抢救室，否则此项分值全部扣除。
（一）
布局
2
设置位置
0.6
实地考察
接近护士站及医师办公室，否则此项0.6分全扣
抢救室面积
0.8
实地考察
面积15~20平方米。
每少1平方米扣0.2分，低于12平方米不得分。
每张病床净使用面积
0.6
实地考察
每张病床净使用面积≥6平方米，每减少1平方米，扣0.2分，低于4平方米不得分。
（二）
设施设备
2
1
基本设施
0.5
实地考察
每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。
缺1项扣0.1分。
2
抢救设备
0.5
实地考察
配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。
缺1项扣0.1分。
3
诊疗设备
0.5
实地考察
配备多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP等。
缺1项扣0.1分。
4
医院支持设备
0.5
实地考察
血气分析仪、床旁B超、移动X光机等。
缺1项扣0.2分。
（三）
技术指标
6
现场考核
现场抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣3分，查看其对儿科急诊适宜技术的掌握情况。
附：
儿科急诊适宜技术包括：
儿科急诊的转运、小儿危重病例评分的应用、小儿急性心力衰竭的认识与处理、儿童脑水肿和颅内高压综合征处理、儿童休克的处理、儿童急性中毒与意外的急救、儿童高热惊厥处理、儿童肺炎的处理、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、婴儿与儿童发热的管理、腹泻病与口服补液盐的使用、高级生命支持、无创CPAP技术等。
四
儿科门急诊质量控制标准
15
（一）
布局
3
1
门诊
1
实地考察
门诊区域应单独设置。
否则此项1分全扣。
2
急诊
1
实地考察
急诊室设置的位置必须符合要求，急诊区域设立“急救绿色通道”醒目标志。
不符合要求扣1分。
3
留观室
1
实地考察
留观室床位必须固定设置10~20张；无固定床位扣1分。
每少一张床位扣
0.05分。
（二）
设施设备
3
1
通讯设备
1
实地考察
必须设有急诊通讯装置（电话、传呼或对讲机）。
没有通讯装置扣1分。
2
留观室
1
实地考察
配备功能良好的病床传呼系统、设备带（包括中心供氧、中心吸引、电源）、雾化器、输液设备、输液泵等。
缺1项扣0.2分。
3
抢救车必备药品
1
实地考察
查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。
缺1种药品或不符合要求扣0.2分。
（三）
技术指标
9
1
急诊患儿收治、转诊
1.5
实地考察
如果本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时应向上一级医院转诊而没有转诊者，每1例患儿扣0.3分。
2
诊
疗
技
术
监测技术
1.5
实地考察
掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸功能状态。
抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣0.75分。
操作技术
1.5
现场考核
掌握儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。
抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣0.75分。
仪器使用
1.0
实地考察
熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告，掌握复苏囊及电除颤仪的使用。
抽考2名医师，每人一项，一人考核不合格者扣0.5分。
3
质
量
指
标
抢救程序
0.5
实地考察
必须建立儿科常见危急重症抢救程序、技术操作规范及工作流程。
每缺1项扣0.2分
急会诊
0.5
实地考察
现场抽查急会诊医师、二线班医师是否能在规定时间内到达急诊现场。
不符合要求者每人扣0.25分。
门急诊病历
0.5
实地考察
现场查看门/急诊病历、患儿留观病历各5份，应符合省卫计委《病历书写规范》要求。
有缺陷者，每1份缺陷病历扣0.05分。
输液管理
1.5
实地考察
查看记录
静脉输液区抢救室设施齐备，保持功能完好。
不符合要求扣0.5分；严格掌握静脉输液使用指征（执行卫计委门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病规定），随机抽查门、急诊4个常见病、多发病处方50张，一张不符合儿科输液管理相关规定扣0.1分。
质量控制标准
0.5
实地考察
查看记录
查看预检分诊正确率≥95%、急诊诊断正确率≥80%、病历合格率100%、处方合格率100%、危重患儿抢救成功率≥80%、医疗事故零发生。
每1项不符合扣0.1分。
五
人员
10
（一）
医护人员的基本资质要求
3
实地考察
查看文件
抽查医师、护士各3人的相关证件，医师、护士必须依法执业。
重症监护、新生儿等专业的医师和护士须经过专科培训。
一人未达标扣0.5分。
（二）
管理人员的资历
3
1
科主任
2
实地考察
查看相关证书
要求具有副高技术职称及大学本科（含）以上学历。
一项不符合扣1分。
2
护士长
1
实地考察
查看相关证书
要求具有中级技术职称，或护师工作8年以上及大专（含）以上学历。
一项不符合扣0.5分。
（三）
学科梯队
4
1
学历要求
1.5
查看相关证书
要求医师必须具备本科（含）以上学历。
一人学历未达到要求扣0.5分。
2
技术职称
1
查看相关证书
高级:
中级:
初级=1:
3:
6。
没有达到要求扣0.5分。
3
人员数量
1.5
实地考察
查看文件
普通儿科病房护士人数与实际开放床位之比不低于0.4:
1，医师与护士的比例1:
2；新生儿科护士人数与实际开放床位之比不低于0.6:
1，医师与护士的比例1:
3；NICU护士与患儿之比不低于1.5~1.8:
1；PICU护士与患儿之比不低于2.5~3:
1，医师人数与床位数之比不低于0.8:
1。
每缺1人扣0.1分。
六
制度落实
10
1
科室核心制度
2
实地考察
现场抽考两名医师，对各项核心制度是否熟知。
回答不出者每人扣1分。
2
谈话、告知制度
0.5
实地考察
查看病历
查看病历及现场，了解2位患儿家长是否清楚病情、诊断、治疗措施，重要诊疗是否及时告知，并签署知情同意书。
每1项缺陷扣0.1分。
3
特殊患儿识别标志
0.5
实地考察
对传染病、药物过敏等特殊患儿是否有识别标志（腕带与床头卡）。
没有者扣0.5分。
4
新生儿科医师进产房制度
0.5
实地考察
是否建立新生儿科医师进产房制度及落实情况，缺陷者扣0.5分。
5
健康教育和随访管理制度
0.5
实地考察
是否建立健康教育和随访预约管理制度。
没有者扣0.5分。
6
岗位职责与责任
2
实地考察
现场抽考两名医师，对岗位职责是否熟知。
回答不出者每人扣1分。
7
仪器设备管理制度
2
实地考察
查看记录
是否建立保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备是否始终保持在备用状态。
制度不健全、仪器管理缺陷者，扣1分。
8
人员培训制度
2
实地考察
查看记录
有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员。
每项缺陷扣0.5分。
七
教学培训与科研
5
1
教学和培训能力
2
实地考察
查看记录
医院配有教学场地及设施，有经过培训的教学师资，有带教医学生临床实习或接受乡镇全科医师和相关人员的进修学习。
一项不符合扣0.5分。
2
推广适宜卫生技术和开展科研
1
实地考察
查看记录
能有效开展适宜卫生技术的推广应用得0.5分，参与和开展多中心临床研究项目得0.5分。
3
科室人员继续医学教育
2
实地考察
查看记录
科室内至少1/2中级（含）以上医师和1/5的护师（含）以上护理人员接受过半年（含）以上的进修学习，每少1人扣0.2分；年度内科室主任（护士长）及1/3以上医师（1/5护士）参加省级或国家级学术交流及继续医学教育活动。
科主任（护士长）未参加每人扣0.2分，科室人员参加比例每少1人扣0.1分。
第二部分三级医院儿科质量控制考核评价标准（共100分）
序号
检查内容
标准分
检查方法
评分标准
备注
一
普通儿科病房质量控制标准
30
（一）
布局
3
1
医疗护理单元病区及床位设置
1
实地考察
设置两个独立的医疗护理单元病区，按照当地区域医疗规划严格、科学、合理地设置儿科床位数。
只有1个独立的医疗护理单元病区者扣0.5分。
严格控制加床数和盲目扩张，床位使用率超过100%时每超10%扣0.2分。
床位使用率低于85%时扣分0.2分。
每张病床净使用面积
0.5
查医院有关文件，并实地查看
每张病床净使用面积≥6平方米。
每减少1平方米，扣0.2分；少于4平方米不得分。
病房环境、房内设施
0.5
实地考察
病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间、阳台，各项安全防护设施齐全。
一项不符合要求扣0.1分。
2
病房功能用房设置
0.5
实地考察
治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等布局设置合理。
一项不符合要求扣0.1分。
3
病房分区
0.5
实地考察
划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣0.5分。
（二）
设施设备
4
1
病房基本设施
0.5
实地考察
设备带、输液固定带、病床、储物柜、床头柜、治疗车、应急灯等，缺1项扣0.1分。
2
床单位设施
0.5
实地考察
床单位设施完整，配备功能良好的病床传呼系统。
发现1个床单位设施不符合要求扣0.2分。
3
诊疗设备
1
实地考察
配备心电图机、输液泵和微量注射泵、多功能心电监护仪。
有缺项者扣1分。
4
儿科亚专业选配设备
1.5
实地考察
选配3个亚专业所需要的设备。
如：
小儿纤支镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备等。
1个亚专业配备不足扣0.5分。
5
消毒设施
0.5
实地考察
查看记录
配置室内空气消毒设备（如：
紫外线灯、壁挂式空气消毒机等）。
无消毒设施或不符合医院感染要求，扣0.5分。
6
儿科实验室
加分
项目
实地考察
创造条件开展儿科实验室。
如肾脏病理检测、血液病检测、血药浓度监测等设备。
每具备一项，加0.1分。
没有者不扣分。
（三）
技术指标
23
1
患儿收治范围与双向转诊
3
实地考察
查看记录
抽查10份病历诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷病例每病例扣0.2分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣0.4分；未有协议未落实扣1分。
2
诊疗
技术
诊疗护理常规
1
实地考察
查看记录
每建立1个儿科常见疾病诊疗护理常规者，得0.1分。
没有不得分。
此项得分不超过1分。
儿科亚专业
6
实地考察
查看记录
至少建3个儿科亚专业，少1个亚专业扣2分。
3
质
量
指
标
合理用药
1
实地考察
查看记录
随机抽查10份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定（药占比不大于38%、住院患儿抗生素使用率不超过60%等）。
有缺陷病历每份扣0.1分。
临床路径和单病种质量管理
1.0
实地考察
查看资料
查看上一考核年度出院患儿临床路径管理比例≥50%得0.5分，30%-50%得0.4分，10%-30%得0.3分，低于10%得0.2分；单病种支付范围（病种数量）较去年提高得0.5分，降低不得分。
落实患儿安全措施
患儿手术部位标记情况
0.5
实地考察
查看记录
随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标志或有与标志有等价效果的得满分，发现1例无标志的扣0.2分。
患儿识别情况
0.5
实地考察
查看记录
查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。
随机抽取当天5位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别措施的扣0.1分。
手卫生情况
0.5
实地考察
查看记录
有手卫生制度且执行得满分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。
预防患儿意外事件
0.5
实地考察
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有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿
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