台中二中特教资源教室.docx
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台中二中特教资源教室
特教資源班
學生個別化教育計畫
學生姓名：
學號：
入學：
年月
畢業：
年月
IEP編寫年度：
學年度至學年度
高中級別
一年級
二年級
三年級
個案管理者
填寫日期
一、基本資料
身份證字號：
性別：
□男□女
出生年月日：
年月日血型：
型
戶籍地址：
（）
電話：
傳真：
通訊地址：
（）
電話：
傳真：
（□通訊地址、電話同戶籍資料）
學生手機：
學生電子信箱：
家長或監護人：
與學生關係：
1.身心障礙手冊：
□無（接2）□有（續填）
障礙類別：
□視障□聽障□腦麻□肢障□重器障
□學障□情障□自閉症□其他：
障礙程度：
□輕度□中度□重度□極重度
手冊核發日期：
年月日重新鑑定日期：
年月日
2.鑑輔會鑑定證明：
□無（接3）□有（續填）
鑑定類別：
鑑定文號：
鑑定機關：
適用階段：
鑑定日期：
年月日
高中階段重新鑑定：
鑑定類別：
鑑定文號：
鑑定機關：
適用階段：
鑑定日期：
年月日
3.領有重大傷病卡：
□無（接4）□有（續填）重大傷病病名：
4.致障時間：
□先天□後天（歲時）
致障原因：
□遺傳□意外傷害□交通事故□不確定□其他：
致障部位及現況：
治療經過：
5.復健歷程（請打，並註明復健機構醫院或在家自行復健）
復健
就學
聽語訓練
語言治療
心理諮商
物理治療
職能治療
感覺統合
其他
機構醫院
機構醫院
機構醫院
機構醫院
機構醫院
機構醫院
機構醫院
學齡前
國小
國中
高中
6.附件
□身份證影本□身障手冊（證明）影本□鑑定證明影本□醫師診斷證明
□聽力圖（聽障生）□視力表（視障生）
身份證影本（正面）
身份證影本（背面）
身障手冊（證明）影本（正面）
身障手冊（證明）影本（背面）
鑑定證明影本浮貼處:
二、家庭狀況
1.父親姓名：
出生年次：
□存□殁
辦公室電話：
行動電話：
傳真：
職業：
工作單位：
教育程度：
2.母親姓名：
出生年次：
□存□殁
辦公室電話：
行動電話：
傳真：
職業：
工作單位：
教育程度：
3.在家排行：
第，兄人，姐人，弟人，妹人，其他同住親人：
4.父母關係：
□同住□分居（與同住）□離婚（與同住）□其他：
5.經濟狀況：
□富裕□小康□普通□清寒□貧困
（領有：
□中低收入戶證明□清寒證明）
6.經濟補助：
（於申請項目打）
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□養護補助
□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免□獎助學金
□租賃補助□其他（請註明）：
7.家庭氣氛：
□和諧□疏離□衝突□其他：
8.主要決策者：
□父親□母親□祖父□祖母□其他：
9.主要照顧者：
□父親□母親□祖父□祖母□其他：
10.主要學習協助者：
□父親□母親□祖父□祖母□其他：
11.居住環境：
□住宅區□商業區□工業區□混合區□其他：
12.個人空間：
□獨立房間□與手足共用房間□與父母共用房間□其他：
13.家中成員是否有其他身心障礙者：
□無□有（請說明：
）
14.請描述親子關係、家庭生活：
15.平日從事的休閒活動：
16.家長對孩子的期望（請家長填寫）：
三、學習記錄
1.早療階段（0-3歲）
（1）接受早療教育□否
□是，教育機構
早療內容
2.幼稚園階段（3-6歲）
畢業幼稚園（托兒所）：
縣幼稚園（托兒所）
（□普通班□融合班□特教班□特殊教育學校□在家教育）
3.國小階段
緩讀一年：
□否□是
畢業學校：
縣國小
（□普通班□資源班□特教班□特殊教育學校□在家教育□接受巡迴輔導）
參賽得獎記錄：
4.國中階段
畢業學校：
縣國中
（□普通班□資源班□特教班□特殊教育學校□在家教育□接受巡迴輔導）
參賽得獎記錄：
四、能力現況，對上課或生活的影響
（一）認知與學習能力
認知能力
1.閱讀能力：
□良好□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字
□分辨相似字有困難
2.書寫表達：
□良好□字形顛倒□抄寫困難□筆畫缺漏
□造句困難□寫字速度慢□字跡潦草
□錯別字多
3.數理能力：
□良好□文字理解力差□應用困難
□運算能力差□推理能力差□基本概念差
4.寫作業的主要方式：
□手寫□口述□電腦□點字
5.學習上需要的協助：
□報讀□代抄筆記□提醒
□轉換點字教材
學習能力
1.學習動機：
□良好□普通□不佳
2.學習態度：
□良好□普通□不佳
3.學習習慣：
□良好□普通□不佳
4.記憶能力：
□良好□普通□不佳
5.理解能力：
□良好□普通□不佳
6.組織能力：
□良好□普通□不佳
7.注意力：
□良好□普通□不佳
學科能力
1.國文科學習：
□良好□普通□不佳
2.英文科學習：
□良好□普通□不佳
3.數學科學習：
□良好□普通□不佳
4.社會科學習：
□良好□普通□不佳
5.自然科學習：
□良好□普通□不佳
其他觀察記錄
對上課或生活的影響
□無□有
有影響（請說明調整方式）
□補救教學
□調整教材
□點字教材
□放大字體教材
□調整作業
□調整評量方式及標準
□安排小老師（伴讀生）
□代抄筆記
□提醒服務
□報讀
□調整座位
□引起動機
□指導學習方法
□其他，說明：
（二）感官功能與溝通能力
感官功能
1.聽覺能力：
□正常□異常
聽障類型：
□傳導型□感音型□混合型□中樞型
（矯正前：
左耳右耳dB）
（矯正後：
左耳dB右耳dB）
2.視覺能力：
□正常□異常
視障類型：
□色盲□眼球震顫□青光眼□白內障
□弱視□全盲
矯正前：
左眼右眼
矯正後：
左眼右眼
視野：
適合閱讀字體大小：
溝通能力
1.主要溝通方式（□聽障□語障）：
□口語：
□國語□台語□客家語□原住民語言
□非口語：
□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板
2.溝通輔具：
□個人助聽器□調頻助聽器□溝通板
3.語言理解情形：
□完全理解□部份理解□幾乎不能理解
4.語言表達情形：
□良好□只會用簡單的句子表達
□只會用詞彙或單字表達□只會仿說
□口吃或說話費力□無口語但會用手語表示
□完全無表達能力□不善與人溝通
□沈默寡言□說話內容過於簡短貧乏
□聲調混淆□構音異常□語暢異常
□聲音異常□語言發展遲緩
5.溝通動機：
□良好□普通□不佳
其他觀察記錄
對上課或生活的影響
□無□有
有影響（請說明調整方式）
□自備輔具
□提供輔具
□預告上課進度
□提醒上課範圍
□增加書面教材
□放大字體（教材）
□轉譯點字
□板書放大
□調整評量方式及標準
□調整座位
□增加照明
□調整溝通方式
□專業評估
□聽能訓練
□語言治療
□其他，說明：
（三）行動與生活自理能力
□上肢障礙□下肢障礙
行動能力
1.坐：
□能獨自坐□需有靠背坐著□雖有靠背，但仍不能坐
□坐姿不良
2.站：
□能獨立站□需要扶著站□無法站立
3.行動：
□沒問題□走路速度常無法跟上同學
□上下樓梯有困難□行走時常會跌倒或碰撞東西
□無法獨立行動□不會扶著東西站起來□不會爬
□不會翻身□需用拐杖□需用輪椅
4.手部活動：
□沒問題□手眼協調不佳□雙手協調有困難
□手的力氣不夠□手不靈巧□無法抓握東西
生活自理能力
1.盥洗方面：
□能獨立完成□需協助
2.如廁方面：
□能獨立完成□需協助
3.進食方面：
□能獨立完成□需協助
4.衣著方面：
□能獨立完成□需協助
5.交通方面：
□搭公車□搭專車□火車□自行車□父母接送
6.住宿方面：
□家裡□親友家□學校宿舍□校外租屋
7.做事習慣和態度：
□良好□不能獨立做事
□做完事，不知把東西收好或放回原處
□態度閒散
其他觀察記錄
對上課或生活的影響
□無□有
有影響（請說明調整方式）
□自備輔具
□提供輔具
□提供無障礙校園環境
□提供無障礙廁所
□調整教室位置
□調整座位
□調整桌椅
□伴讀生協助
□家長協助
□訓練生活自理能力
□專業評估（復健建議）
□物理治療
□職能治療
□交通費補助
□住宿關懷
□調整體育課上課方式
□其他，說明：
（四）情緒與人際關係
情緒控制
□良好□情緒低落□經常哭鬧□容易恐懼□情緒不穩定
□脾氣暴怒□容易衝動□容易興奮容易緊張焦慮
心智較不成熟退縮膽怯經常抱怨
人際關係
□良好人緣佳□熱心助人合群具領導能力
獨立性強經常與人發生衝突退縮受同學排斥
無法遵守團體規範作弄別人朋友很少
頂撞師長霸道
行為問題
幻覺與幻想：
□沒問題有自傷自殺的念頭
有幻覺：
有幻想：
其他觀察紀錄
對上課或生活的影響
□無□有
有影響（請說明調整方式）
□使用行為改變技術
□提供個別諮商（心理輔導）
□同儕輔導
□社交技巧訓練
□醫療保健
□其他，說明：
（五）健康狀況
1.健康狀況：
□良好□普通□欠佳（說明：
）
2.體能狀況：
□沒問題□參與各種體能活動時，容易疲累
□過重或肥胖，影響課程活動的參與
3.特殊體質：
□無□有（續填）
□癲癇□心臟病□氣喘□蠶豆症□過敏
□腦性麻痺□精神疾患
過敏：
□無□有（□食物過敏/□藥物過敏）
4.現階段醫療：
□無□有，請說明：
主要醫院：
□定期追蹤（次/年）
□不定期追蹤
5.現階段復健：
□無□有，請說明：
6.長期用藥：
□無□有，請說明：
藥物名稱：
主要功用：
服藥時間：
份量：
可能副作用：
7.是否曾住院治療：
□無□有，請說明：
其他觀察紀錄
對上課或生活的影響
□無□有
有影響（請說明調整方式）
□醫療保健
□保健室協助
□伴讀生協助
□調整體育課上課方式
□其他，說明：
五、測驗評量記錄
入學管道
□一般生身分入學：
□免試入學（未加分）
□特殊生身分入學：
□免試入學（加分20%）□適性安置
就讀班級：
□普通班□舞蹈班□數理資優班□語文資優班
項目
評量方式或工具
評量日期
結果摘要
成
就
測
驗
□國中會考
科目
等級or級分
國文
國文寫作
英語
英語聽力
數學
社會
自然
生涯深索
□新編多元性向測驗
（中國行為科學社編）□興趣量表
（大考中心編）
高一上
□大學學系探索量表（大考中心編）
高三上
其他
六、行政支援及相關服務
服務項目
需求
評估
內容及方式
備註及補充
無障礙環境
有
無
□教室位置□座位安排□特製桌椅□光線□隔音□教室佈置□擴音電話或傳真
□盥洗室□色彩□樓梯□升降梯
□室內通路與走廊□室內出入口
□室外引導通路□坡道及扶手□殘障停車位
□避難層出入口□殘障廁所□升降平台□導盲設施
交通服務
有
無
交通車接送□交通費補助
輔助器材
有
無
1.自備輔具：
□無□有（續填）
輔具名稱：
購買日期：
年月日
購買公司：
使用情形：
2.學校提供輔具：
□不需要□需要（續填）
輔具名稱：
借用日期：
年月日
借用單位：
使用情形：
點字機放大鏡擴視機電腦□盲用電腦
□望遠鏡□溝通板□大字體課本□助行器□站立架□調整式課桌椅□電動輪椅□一般輪椅
調頻助聽器
諮商輔導
有
無
個別諮商小團體輔導專業心理治療
□心理輔導□生活輔導□學習輔導□生涯輔導
復健服務
有
無
物理治療職能治療聽語訓練□語言治療
□定向行動□聽障巡迴輔導□視障巡迴輔導
學習相關服務
有
無
錄音報讀□提醒手語翻譯
代抄筆記□點字教材□有聲教材
普通教師
支援服務
有
無
□提供特教知能□教學策略建議
□提供學生特質及需求相關資料□特教諮詢
伴讀生
有
無
□心理支持□生活協助□課業討論□代抄筆記
□提醒□轉達重要訊息
健康服務
有
無
□健康檢查□疾病護理□緊急狀況處理
家庭支援服務
有
無
□相關福利□特教諮詢□親職課程□學雜費減免
評量方式
輔具
有
無
□特製桌椅□檯燈□放大鏡□盲用電腦
□錄音機□擴視機□調頻助聽器
考題
有
無
□報讀□試卷放大□點字電子檔□錄音帶
□點字試卷□簡化試題□手語翻譯□逐題呈現
作答
有
無
□在考卷上直接作答□口語作答□電腦作答
□旁人協助作答□手指答案□手語作答
□專人代為劃卡
情境
有
無
□提早入場□單獨作答□小組作答
□在資源班作答
時間
有
無
□延長考試時間□考試時增加休息次數
□增加施測次數
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