5、医疗质量安全管理监管与持续改进.docx

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医疗质量安全管理监管与持续改进

1

阳新县人民医院医疗质量管理组织架构图

4.1.2.1c

2

阳新县人民医院各医疗质量管理委员会及职责

医疗质量与安全管理委员会

医学伦理管理委员会

护理管理委员会

医院感染管理委员会

药事与药事治疗学管理委员会

输血管理委员会

抗菌药物管理委员会

病案质量管理委员会

医疗技术临床应用管理委员会

临床路径与单病种管理委员会

4.1.1.1c

有关医疗质量与安全制度、措施、流程

1

医疗质量关键环节管理标准与措施（危重症患者管理；围手术期患者输血与药物管理；有创诊疗操作管理）

4.1.1.2c

2

医疗核心制度

4.2.2.2c

3

阳新县人民医院医疗风险管理方案（风险识别、评估、分析、处理和监控）

4.2.4.1c

4

医疗风险防范的工作制度与流程

4.2.4.3c

5

相关学习课件与签到表

XXXX科有关医疗质量与安全活动制度、措施、流程

1

XXXX科“三基”培训及考核制度

4.2.3.1c

2

XXXX科“医疗核心制度”培训及考核

4.2.2.2

3

XXXX科医疗质量与安全管理小组架构图及职责

4.1.1.2c

4

XXXX科医疗质量与安全指标及目标责任书

4.1.1.1c

5

XXXX科医疗质量与安全管理工作制度

4.1.1.2c

6

XXXX科医疗质量与安全管理工作计划及实施方案

4.1.1.2c

7

XXXX科管理标准与措施

4.2.1.2c

8

XXXX科质量与安全指标

住院重点疾病总例数死亡例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；院感控制质量监测指标等

4.5.6.2c

9

XXXX科医疗质量安全管理与持续改进记录本

4.2.2.2c

10

XXXX科医疗质量与安全自查、分析、整改记录

4.1.1.2b

11

XXXX科医疗质量与安全管理工作会议记录（记录本）

4.1.1.2b

12

职能部门督查反馈整改记录（督查记录本）

4.1.1.2b

13

应用管理工具（PDCA）进行案例分析、效果评价

4.1.1.2a

14

医疗质量与安全督查记录本

4.2.2.2c

15

科室业务学习与培训记录本

4.2.2.2c

有关病历书写制度、规范与考核

1

住院病历质量评价标准

4.5.6.3c

2

临床技术操作规范、临床治疗指南培训记录（14）

4.2.2.3.c

3

病历书写基本规范

4.23.2.1c

4

病历管理规定

4.23.2.1c

5

病案信息统计查询

4.23.2.1c

6

病历书写规范培训课件，签到表

4.23.2.1

7

出院病历质量考核表

4.23.2.1b

8

病历质量考核表

4.23.2.2a

9

电子病历手册

4.23.2.2c

10

病（历）案质量（PDCA）案例分析、效果评价

4.2.2.1a

有关首诊负责制及会诊制度、流程

1

会诊制度及执行标准

4.5.4.1a

2

首诊负责制及执行标准

2.3.2.1c

6.7.1.3c

3

医师外出会诊管理制度与流程

4.5.4.1b

4

外院医师来我院会诊管理制度与流程

4.5.4.1b

其他

1

出院指导与随访工作管理制度

4.5.5.1c

2

出院随访记录本

4.5.5.1a

3

住院超过30天患者管理与评价制度

4.5.6.5c

4

住院超过30天患者讨论登记本评价记录

4.5.6.5b

医疗技术管理

医疗技术服务

1

医疗技术审批、管理流程

4.3.1.1c

2

禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序

4.3.1.1c

3

医疗技术分类管理办法实施细则

4.3.1.1c

4

医学伦理审核的回避程序

4.3.1.2c

5

第三类医疗技术临床应用资格审核制度

4.3.1.2c

6

相关学习课件，签到表

医疗技术管理机制

1

医疗技术准入及监督管理相关制度

6.1.2.1c

2

医疗技术管理制度

4.3.2.1c

3

医疗技术分级分类管理制度

4.3.2.1c

4

医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录

4.3.2.1b

5

医疗技术临床应用追踪管理制度

4.3.2.1b

6

医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.1c

7

诊疗技术评估、中止、重新开展制度

4.3.3.1c

8

医疗技术风险管理制度及预警机制

4.3.3.1a

9

医疗技术准入管理制度

4.3.3.2c

10

新技术、新项目追踪与随访评价制度

4.3.3.2c

11

相关学习课件，签到表

有创技术操作

1

有创技术操作的卫生技术人员实行的管理制度

4.3.5.1c

2

手术分级管理制度及手术分级目录※

4.3.5.1c

3

XXXX科治疗技术及分级管理目录※

4.3.5.1c

4

XXXX科诊疗授权

4.3.5.2c

5

授权复评和取消、降低操作权利的相关规定

4.3.5.2

6

每两年一次的能力与质量安全再评价授权的工作制度

4.5..5.2

7

相关学习课件，签到表

其他

1

XXXX科开展新业务计划书

2

XXXX科新业务立项文件

3

医疗质量安全及医学伦理管理委员会审查记录

4

开展新业务诊疗技术操作资格授权书

5

XXXX科开展新业务技术人员简介

6

XXXX科开展新业务设备配置简介

7

开展新业务技术人员授权书

8

XXXX科新业务管理措施

9

受试者知情同意制度及医疗知情同意书

10

新技术新业务能力评估记录与质量绩效评价记录

11

管理部门督导检查记录及整改措施

住院诊疗管理

病情评估制度

1

患者病情评估管理制度、操作规范与程序

4.5.1.1c

2

患者病情评估表

4.5.1.1b

3

“患者病情评估”培训课件，签到表

4.5.1.1a

4

病情评估分析改进效果分析（PDCA）

4.5.1.1a

5

XXXX科诊疗指南、疾病诊疗规范

4.5.2.1c

6

国家基本药物临床应用指南

4.5.2.1c

7

《临床诊疗指南》培训记录，签到表

4.5.2.1c

8

重点病种质量分析评价制度

4.5.2.1b

9

对“重点病种质量控制”进行效果评价（PDCA）

4.5.2.1a

合理检查与治疗

1

各种大型检查项目的适应症与禁忌症

4.5.2.2c

2

大型检查患者知情同意书

4.5.2.2c

3

大型设备检查阳性率的定期分析和评价

4.5.2.2b

4

临床检验适应性分析和评价（PDCA）

4.5.2.2a

诊疗管理

1

XXXX科诊疗小组及负责制度

4.5.3.1c

2

实行三级医师查房制度

4.5.3.1c

3

XXXX科诊疗分级管理制度

4.5.3.1c

4

院科两级诊疗质量监督管理制度

4.5.3.1b

5

医患沟通制度并实施

4.5.3.2c

6

上级医师对诊疗计划评价与核准制度

4.5.3.2c

7

监管检查,对存在问题进行反馈整改

4.5.3.2b

8

对诊疗计划进行效果评价（PDCA）

4.5.3.2a

会诊、出院指导与随访

1

院内会诊管理制度与流程

4.5.4.1c

2

疑难、危重病例讨论制度

4.5.4.1c

3

医师外出会诊管理制度与流程

4.5.4.1b

4

对会诊进行监督检查，发现问题及时整改，提出意见

4.5.4.1a

5

出院指导与随访制度及流程

4.5.5.1c

6

阳新县人民医院出院病人满意度调查制度

7

出院随访登记表

4.5.5.1a

8

对出院随访监督检查，发现问题及时整改，提出意见

4.5.5.2a

住院病历管理

1

住院病历质量监控管理规定

4.5.6.3c

2

病历质量评价结果反馈制度

4.5.6.3c

3

XXXX科病历质量小组与职责

4

职能部门对病历质量监督检查反馈整改记录

4.5.6.3b

其他

1

职能部门监管记录并进行分析、提出改进措施

4.5.6.5b

2

病历质量评估改进报告

4.5.1.1a

3

主管职能部门督导检查和持续改进记录

4.5.1.1b

患者安全管理

1

保障患者合法权益的相关制度并落实※

2.6.1.1c

2

患者知情同意告知制度并落实

2.6.2.1c

3

相关学习课件记录

2.6.1.1b

4

职能部门督查、反馈、改进措施

2.6.1.1b

5

持续改进有成效（PDCA）

2.6.1.1a

6

保护患者隐私权的相关制度和措施

2.6.4.1c

7

尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和措施

2.6.4.1c

8

保护患者合法权益的协调处置机制

2.6.4.1b

9

相关学习课件记录

2.6.4.1c、2.6.5.1c

10

职能部门督查、反馈、改进记录,

2.6.4.1a

11

鼓励患者参与医疗安全活动的规定

3.10.1.1c

12

鼓励患者参与医疗安全活动的措施与流程

3.10.2.1c

13

阳新县人民医院医疗风险管理方案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控）

4.2.4.1c

14

患者安全管理制度

4.2.4.2c

15

患者安全典型案例分析

4.2.4.3c

16

患者十大安全目标

4.2.4.2c

17

开展患者安全目标管理活动实施方案

4.2.4.2c

危急值管理

1

危急值报告制度及工作流程※

3.6.2.1c

2

医院危急值项目及范围

3.6.2.1c

3

XXXX科危急值报告制度

3.6.2.1c

4

XXXX科危急值登记、处理记录本

3.6.2.1c

5

医师临床危急值报告后处置工作流程

3.6.2.1c

6

医务科督查记录、整改意见

4.2.4.2c

7

危急值记录，处置质量持续改进（PDCA）

3.2.3.1c

8

危急值制度培训课件，签到表，考试试题

3.6.2.1c