疑难病例.docx
《疑难病例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疑难病例.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
疑难病例
郑州大学第一附属医院
住院医师规范化培训
超声基地疑难病例讨论
学员姓名:
___________________
学员类型:
___________________
培训年度:
___________________
所属基地:
___________________
联系电话:
___________________
轮转科室:
___________________
轮转时间:
___________________
郑州大学第一附属医院
疑难病例讨论记录
病例一
姓名：
焦俊领
性别：
男
年龄：
66岁
住院号：
0002767949
病史
主诉：
发现胆囊占位1天。
现病史：
患者2月前上腹部压痛，无恶心呕吐，无发热，无皮肤小便巩膜黄染，1月余前至汝南县人民医院就诊，诊断为“1.胆囊炎2.肝囊肿”，给予抗感染等治疗，症状好转后出院，院外腹部压痛复发，3天前再次至汝南县人民医院就诊，诊断为“胆囊癌”，现家属为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“胆囊占位”收入院，患者自发病以来神志清，精神尚好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
超声
超声描述:
肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内血管走行自然，门静脉主干内径10mm，CDFI：
入肝血流。
胆囊大小约44mm×35mm，囊壁可及多个等回声向内凸起，基底宽，较大者大小约20mm×16mm，CDFI：
内未见明显血流信号。
肝内外胆管未见增宽。
脾脏厚径35mm，肋下未及，包膜光滑，实质回声均匀，脾静脉内径约5mm。
胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。
超声提示：
胆囊壁实性占位（建议结合其他检查）
CT
胆囊占位并累及邻近肝实质与胆囊管，考虑胆囊癌
其它
无
手术记录
术前诊断：
胆囊占位
手术指征：
胆囊占位
术后诊断：
胆囊鳞状细胞癌
手术名称：
胆囊癌根治术
手术经过：
麻醉成功后，仰卧位，常规消毒手术野皮肤，铺无菌单。
取右侧肋缘下斜切口，长约20cm，依次切开各层进腹。
探查见腹腔内无腹水，肝脏暗红色、质软，胆囊及周围一肿瘤结节，大小约5*3*4CM，质硬，边界清，肿瘤侵及肝脏及大网膜，胆囊颈部与胆囊三角处质软，结构清。
胆总管略扩张直径约0.8cm，肝十二指肠韧带软，无肿大淋巴结，胰腺质韧，未及肿瘤结节。
脾脏未见明显异常，腹内未见明显种植转移，大小网膜、结肠系膜、小肠系膜根未及肿大淋巴结。
肾、胃、余小肠、结肠未见明显异常。
行胆囊癌根治切除。
距离肿瘤边缘约1.0CM处切开肝包膜及浅层肝实质，沿预定切线由浅入深切断、结扎所遇管道，直至将肿瘤连同胆囊完整切除，距离胆总管约0.3CM处断扎胆囊管后移除标本。
肝创面活动性出血予缝扎止血。
由浅入深，分离出胆总管、门静脉及肝动脉，剪开动脉鞘，向肝脏方向剥离肝固有动脉及左右肝动脉，均无肿瘤侵犯，将三管周围脂肪淋巴等组织完全游离出来后于肝门处离断移除。
查无活动性出血及胆汁渗漏后，用注射用水冲洗手术区及腹腔，清点器械敷料无误，于肝下置引流管1根，逐层关腹。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约300毫升，术后安返病房。
病理
第一次报告：
（2017.05.03）
冰余组织：
（胆囊）鳞状细胞癌，需补费行免疫组化协诊。
第二次报告：
（胆囊）鳞状细胞癌，中分化，浸润全层并累计周围肝组织。
图片
讨论
病例二
姓名：
炊兰珍
性别：
女
年龄：
70岁
住院号：
0002767595
病史
主诉：
发现颈部包块3月
现病史：
3月前无明显诱因出现流涎，无肢体瘫痪，眼睑下垂等症状，后出现呛咳症状，呛咳1天后发现颈部肿块，后肿块增大并数量增多，同时流涎症状消失，14天前就诊于宜阳县人民医院，颈部超声示双侧颈部多发低回声结节，异常淋巴结？
胸部CT示右肺下叶炎症，右肺中叶及左肺下叶机化性改变，钡餐及腹部超声未见异常，血常规未见明显异常，体重下降约5KG,无声音嘶哑；无心悸、手颤等伴随症状，后服用中药，为自配中药，具体成分不详，未见明显效果，今为求进一步治疗至我院，门诊以“颈部肿物”为诊断收入我科。
发病来，神志清，精神可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常。
超声
超声描述:
甲状腺左侧叶大小约22mm×14mm（左右径×前后径），右侧叶大小约34mm×27mm（左右径×前后径），峡部厚5mm，实质回声增粗减低，分布不均匀，并可见线样高回声分隔，未见具体结节回声，CDFI：
腺体内部血流略丰富。
右侧颈部II、Ⅲ、IV、Va、Vb区可及多个肿大淋巴结回声，部分相互融合，内结构紊乱，呈不均质低回声，并可见网状线样分隔，CDFI:
可见III级血流信号。
较大的大小约48×26mm。
左侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。
双侧甲状旁腺区未见异常肿块回声。
超声提示：
右侧颈部多发异常肿大淋巴结（淋巴瘤可能）
甲状腺弥漫性回声改变伴血流略丰富并右侧叶体积增大
（桥本？
请结合实验室检查）
CT
增强CT：
1.右侧颈动脉鞘区及颈部肌间隙多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤。
2.甲状腺密度不均并右侧增大，建议结合超声。
其它
无
手术记录
术前诊断：
颈部多发异常肿大淋巴结（淋巴瘤可能）
手术指征：
颈部多发异常肿大淋巴结
术后诊断：
非霍奇金淋巴瘤
手术名称：
淋巴结穿刺术
手术经过：
手术记录：
患者平卧位，彩超下选择右侧颈部穿刺点，常规碘伏消毒后铺孔巾，以2%盐酸利多卡因局麻,以16G针在彩超探头支架引导下，进针至右侧颈部实性占位前缘扣动穿刺枪扳机，取出组织3条，送病理。
全部操作经过顺利，患者无不适反应。
监测生命体征正常，观察30分钟，安返病房。
病理
冰余组织：
（右颈部淋巴结穿刺活检）侵袭性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，符合经典型套细胞淋巴瘤。
免疫组化：
Bcl-6（-）,MUM-1（+）,Bcl-2（+）,C-myc（-）,CD5（部分+）,CyclinD1（-）,SOX-11（-）。
基因检测：
IGH/CCND1融合基因（+）。
图片
讨论
病例三
姓名：
李风梅
性别：
女
年龄：
67岁
住院号：
2731115
病史
现病史：
病人6天前在鹤壁市京立医院体检时行彩超发现右肾占位，无腰痛，尿痛，无低热，乏力，食欲不振，后行CT检查：
右肾下极占位，为求进一步治疗来我院就诊，门诊行检查后，以"右肾占位"收入院。
发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
超声
超声描述：
双肾大小形态正常，左肾105mm×44mm×47mm，实质厚15mm，右肾122mm×55mm×43mm，实质厚22mm。
右肾中下部外侧可及一大小约34mm×33mm低回声结节，边界清，内回声尚均匀，CDFI：
内可及少量血流信号，余实质未见异常回声，双肾包膜光滑，集合系统无分离，血流灌注正常。
CT
CTU诊断意见：
1.右肾占位，考虑肾CA，由右肾动脉R-RA1供血。
2.左侧附件区低密度影，考虑卵巢囊肿。
3.胸部CT平扫未见异常。
其它
肾动态GFR：
左侧=38.2ml/min；右侧=37.4ml/min诊断意见：
右肾占位，左肾血流灌注及功能正常。
手术记录
手术记录：
患者麻醉成功后，左侧卧位，垫高腰部，腋下垫枕,术区常规消毒铺巾。
取右肋缘下腋后线切口2cm，分开肌肉至腰背筋膜下，即腹膜后间隙。
紧贴腰肌仔细分离肾门脂肪囊，分离出肾动脉，可见动脉2支，清除右肾肾周脂肪，可见右肾下极占位，约3*2cm大小；置入肾蒂夹，暂时夹闭右肾2支动脉，可见右肾呈苍白色，于距瘤体0.5cm处完整切除右肾肿瘤，查看切缘，集合系统完整，2-0可吸收线间断缝合肾实质；松开肾蒂夹，计时共计14分钟，查看创面无明显渗血；取出标本，再次查看术野，无出血，从第三切口留置腹腔引流管并固定，退镜和套管，缝合皮肤切口。
术毕。
病理
图片
讨论
病例四
姓名：
吕纯友
性别：
男
年龄：
77岁
住院号：
1680428
病史
现病史：
半月前出现尿频尿急，无腰痛，尿痛，无低热，乏力，食欲不振，未检查治疗，1周前病人自感上述症状加重，小便次数多，色重，伴皮肤发黄、瘙痒，大便白瓷样，来我院就诊，检查尿常规：
胆红素3+隐血1+彩超：
残余尿量58ml，门诊行检查后，以"BPH尿潴留胆囊炎？
"收入院。
发病以来，食欲正常，睡眠正常，体重无减轻。
超声
超声描述：
胆囊大小约75mm×28mm，壁厚约6mm，不光滑，内可及数个强回声光团，较大约16mm×10mm，后伴声影，部分随体位改变移动。
右肝管内径约17mm,左肝管内径约12mm。
胆总管上段内径约22mm，下段内径约25mm，延至胰管、胆总管汇合处可及一大小约32mm×24mm实性低回声，边界欠清，形态不规则，内回声不均匀，CDFI：
未见明显血流信号。
CT
CT示：
1.胆囊切除术后改变；胆肠吻合术后；肝内胆管扩张并积气。
2.胰头占位。
3.胰管扩张并胰腺萎缩，较前变化不大。
4.左肾小囊肿。
5.双肺下叶炎症。
6.双侧胸膜局限性增厚。
其它
肿瘤相关抗原19-9>1000.00u/ml
非小细胞肺癌抗原21-14.07ng/ml
手术记录
手术记录：
麻醉成功后，常规消毒铺巾，取右侧旁正中切口，逐层进腹，探查可见：
胆囊体积大小约7.5cm*2.8cm，张力高,可触及结石；胆总管上段扩张增粗，直径约2.5cm，胆总管壁增厚,肝脏大小、形态、质地未见明显异常；胃大网膜组织未见明显异常；于胰头部可触及一大小约3.5cm*2.5cm质硬肿物，边界不清，固定，术中诊断胰头占位，术前家属要求行胆囊切除术+胆肠吻合术，结合术中情况，考虑患者年龄较大、肺功能较差，综合考虑行"胆囊切除术+胆肠吻合术"。
病理
慢性胆囊炎并结石形成。
图片
讨论
升级会员 