四川省综合医院评审标准最新版-护理.doc
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四川省综合医院评审标准（2010）
复查指标
检查要点
分值
判定方法
得分
备注
（三）护理管理与护理质量持续改进（240分）。
1.护理管理组织。
医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理（30分）
2.护理人力资源管理。
（40分）
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。
3.护理质量与安全管理。
（40分）
及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。
建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
制定并实施不良事件报告和管理制度。
有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。
4.护理质量持续改进（40分）。
建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。
５.临床护理工作体现以病人为中心。
（60分）
护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。
保证对危重病人的护理质量。
6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（30分）。
重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。
1.院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。
2.根据医院的功能与任务，建立完善的三级（医院-科室-病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。
3.护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。
4.护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。
5.护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求
1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。
2.全院临床一线护士占护士总数的95%以上，普通病房平均实际床护比达到1：
0.4；
3.各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；
4．护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。
5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。
逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。
6．制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训
7.建立护理骨干专科护士培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到30%以上。
）
8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。
1.有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册，并保证实施。
2.护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。
3.建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
4.制定并实施不良事件报告和管理制度。
5.有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。
重点包括患者导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮；有应对紧急意外事件的培训与演练
6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，人员培训与落实
7.仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。
8.高危药品、毒麻药品管理规范
1.设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
2.有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队；
3.有以质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准
４.定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持
续改进的过程中。
５.建立质量可追溯的机制。
６.有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等、
７.急救物品完好率100%。
１.临床护理工作以病人为中心，护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理。
8分
2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措施到位。
16分。
3.基础护理合格率≥９０％，4分。
4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理，4分。
5.护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施，4分。
6.按照《病历书写基本规范》书写护理文件，4分
7.提供适宜的康复和健康指导，4分
8.各种特殊检查的护理措施到位，4分
9.对危重患者的护理有护理常规，保证对危重患者的护理个体化，专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范。
12分。
１.各特殊护理单元认真执行卫生部《重症医学科建设与管
理指南（试行）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》、
《医院手术部管理规范（试行）》、“消毒供应中心两规一标”、
《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医疗机构血液透析室管理规范》等相关规定。
2.消毒供应中心管理规范，达到“消毒供应中心两规一标”要求
3.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液
净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确
4.认真执行规章制度、操作规程
5.有各类突发事件的应急预案，并保证实施。
6.有感染控制的监测结果记录，并有持续改进措施。
7.有护理质量指标监测与改进，定期质控有记录与改进措施
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医院办公会无定期研究护理工作的记录扣1分，无措施、不落实扣2分；主管院长职责不明确扣2分。
无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣2分
无相应管理制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机制有缺陷各扣2分。
未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣1-2分。
各级护理管理人员岗位职责不明确扣2分。
1.护理管理人员岗位培训达到80%，未达到比例酌情扣分
2.询问护士长及相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，并结合现场情况，有不足酌情扣分
检查各类护士的资质，发现非注册护士独立从事护理工作一票否决。
对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣1分
临床一线护士比例未达到要求，每降低5%扣1分；普通病房实际床护比未达到1：
0.4的要求，本项不得分并倒扣20分。
各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分，人力配置存在质量与患者安全隐患酌情扣1-3分；
各护理单元护士长排班要对病人要体现连续、全程、全面；不能达到要求酌情扣分；
兼顾护士的意愿，护士不满意，酌情扣分。
无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分；无实施记录或资料不齐全，扣1-2分。
无专人分管护士在职继续教育培训工作扣1分；各级各类护士的在职继续教育培训无计划或不落实酌情扣1-3分；在职培训未达到计划目标或无相应记录各扣1分；
无专科护士培训计划扣1分，相关专业领域护士培训比例未达到培训要求扣1-3分；经培训专科护士未发挥护理骨干作用扣1-2分
检查护理人员薪酬分配方案，未体现优劳优得，多劳多得，与评优结合、不同工同酬等不得分；护士流失与绩效考核、薪酬有直接关系酌情扣分。
抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺1项扣1分；内容陈旧或不完善各扣1分。
1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。
护士不熟悉上述内容的每人每项扣0.5分
2.现场询问病人有关护士落实制度的情况。
不规范、未落实的各扣0.5分。
3.现场抽查护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣0.5-1分。
4.检查制度执行情况，不正确、不落实、扣1-2分。
1.未建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度的不得分；执行有缺陷的扣1分。
2.开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论无记录的不得分，记录不完善的扣1分。
1.未建立与实施不良事件报告和管理制度不得分，查看相关记录，无分析或执行有不足扣1-2分。
有护理风险防范措施，无相关管理不得分，执行有缺陷扣1-2分。
有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。
无相关制度不得分；未执行、未登记或未上报各扣1分。
有应对紧急意外事件的培训与演练，未培训扣2分.
有临床护理技术操作常见并发症的预防、处理流程的相关规定，无相关规定不得分；无人员的相关培训扣1-2分
临床资料记录不全酌情扣分
仪器、设备管理不规范扣1分；抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣1-2分
无高危药品、毒麻药品管理规范不得分，毒麻药品未双加锁，高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。
未设置护理质量管理委员会不得分，组成不合理扣１分，
无工作计划、无活动内容扣１分。
无定期的活动和记录，不得分；
未建立不得分达不到规定要求酌情扣１－２分。
达不到规定要求的酌情扣１－２分。
达不到规定要求的酌情扣１－３分。
无质量反馈不得分，可追溯的机制建立不全扣１－3分
达不到规定要求的酌情扣分。
达不到规定要求的每降低2个百分点扣１分
责任护士分管的病人数量合理，满足病人护理需要。
不能满足临床需要或存在缺陷，扣１-２分。
住院病人均有责任护士分管，抽查责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。
不熟悉各扣0.5分。
病人不知道责任护士的扣0.５分/人。
未落实病人权利与义务告知工作制度的，不得分。
无保护病人隐私措施的每例扣0.5分。
抽查特级护理病人，查看护理落实情况，不符合要求酌情扣分
抽查一级护理病人，查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况，不符合要求酌情扣分。
抽查重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等）基础护理，达不到规定要求的酌情扣分。
抽查不同专科病人，措施不落实各扣0.5-1分。
抽查查对制度执行情况，正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分
抽查不同级别病人护理记录
达不到规定要求酌情扣分。
检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。
执行不足酌情扣分
根据医嘱结合询问行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。
未达到要求酌情扣分。
未制定危重病人护理常规的不得分；
危重病人未按护理常规执行，危重患者的护理无个体化、专业化酌情扣分；
护理措施不落实，未能及时观察、记录病情变化的酌情扣分。
实施护理操作有安全隐患不得分
抽查相关规定执行情况，如：
重症监护室医院感染控制，全院可复用器械集中由CSSD统一处置；急诊科绿色通道等，执行不力酌情扣分
现场查看消毒供应中心执行“两规一标”情况，执行不力酌情扣分
抽查各单元规章制度，操作规程，无相应制度、操作规程不得分，制度陈旧、不完善扣1-3分
岗位职责不明确，有人员混岗酌情扣分
规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。
无各类突发事件的应急预案不得分，预案实施缺乏保证措施，酌情扣分
无检测或未建立监测结果记录不得分；查看现场与相关记录，无质量持续改进酌情扣分。
无护理质量控制机制不得分，无定期质控及记录酌情扣分
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