四川省中医医院等级评审申请书.docx
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四川省中医医院等级评审申请书
四川省中医医院等级评审申请书
四川省中医医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
医院原等级级别级等
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
四川省中医药管理局
二?
?
九年九月
1
A基本情况
A1床位与建筑
A—1编制总床位数,,,张～实际开放,,,张1
A—2建筑设施1
2A—2—1医院占地面积,,,,,,,,,,M,1
2A—2—2医院建筑总面积,,,,,,,,,M,1
2A—2—2—1业务用房建筑总面积,,,,,,M,1
2A—2—2—1—1门诊建筑面积,,,,,,,M,1
2A—2—2—1—2住院建筑面积,,,,,,,M,1
2A—2—2—2辅助用房建筑面积,,,,,,,M,1
2A—2—2—3生活用房建筑面积,,,,,,,M,1
2A—2—3每床建筑面积,,,,,,,,,,M,1
2A—2—4病房每床净使用面积,,,,,,,M,1
A任务2
A—1医疗任务2
A—1—1服务范围2
A—1—1—1医院所在市,县、区,人口数,,,,,人,2
A—1—2就诊病人疾病构成2
A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成,顺位,2
A—1—2—1—1,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—1—2,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—1—3,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—1—4,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—1—5,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—1—6,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
2
,
A—1—2—1—7,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,
A—1—2—1—8,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,
A—1—2—1—9,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,
A—1—2—1—10,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,2
,A—1—2—2住院病人前十位疾病构成,顺位,2
A—1—2—2—1,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—2,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—3,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—4,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—5,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—6,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—7,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—8,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—9,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,A—1—2—2—10,疾病名称,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,2
,
3
A—1—3住院病人前五位死亡原因构成,顺位,2
A—1—3—1,死亡原因,,,,,,,,,,,占死亡总人数的,,,2
,
A—1—3—2,死亡原因,,,,,,,,,,,占死亡总人数的,,,2
,
A—1—3—3,死亡原因,,,,,,,,,,,占死亡总人数的,,,2
,
A—1—3—4,死亡原因,,,,,,,,,,,占死亡总人数的,,,2
,
A—1—3—5,死亡原因,,,,,,,,,,,占死亡总人数的,,,2
,
A—2教学任务有?
无?
2
A—2—1接受进修人数,,,,,,人2
A—2—2接受临床实习人数,,,,,,,人2
A医院领导3
A—1院级领导班子人数正、副院长,,,人～书记、副书记,,,人3
A—2院长3
姓名,,,,,性别,,,,,,年龄,,,,文化程度,
,,,
专业,,,,,,职称,,,,,,参加本专业工作时间,,,,
,,
任现职年限,,,年从事管理工作年限,,,年A—3其他院级领导按以下要求另附名单3
姓名,,,,,性别,,,,,年龄,,,,文化程度,
,,专业,,,,,,职称,,,,,,参加本专业工作时间
,,,,,,
任现职年限,,,年从事管理工作年限,,,年A4组织机构及科室设置
A—1职能机构4
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
4
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人
机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人A—2临床科室,中医专科医院按实际开设科室填写,4
A—2—1内科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—2外科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—3妇产科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—4儿科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—5眼科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—6耳鼻咽喉科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—7口腔科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—8肿瘤科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
A—2—9骨伤科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,
5
A—2—10肛肠科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—11针灸科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—12推拿科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—13老年病科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—14康复科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—15感染性疾病科有?
无?
床位数,,,张占总床位数,4
,A—2—16急诊科有?
无?
观察床位数,,张占总床位数,4
,A—2—17监护病房,室,4
A—2—18—1ICU有?
无?
床位数,,,张占总床位数,,,4
A—2—18—2CCU有?
无?
4
A—2—19麻醉科有?
无?
4
A—3医技科室4
A—3—1检验科有?
无?
4
A—3—1—1临检有?
无?
4
A—3—1—2生化有?
无?
4
A—3—1—3血清有?
无?
4
A—3—1—4细菌有?
无?
4
A—3—1—5免疫有?
无?
4
A—3—1—6血库有?
无?
4
A—3—2输血科有?
无?
4
A—3—3病理科有?
无?
4
A—3—4药剂科有?
无?
4
A—3—4—1西药房有?
无?
4
6
A—3—4—2中药房有?
无?
4
A—3—4—3制剂室有?
无?
4
A—3—5手术室有?
无?
4
A—3—6消毒供应室有?
无?
4
A—3—7超声波检查室有?
无?
4
A—3—8功能检查室,心电图、脑电图、肺功能,有?
无?
4
A—3—9内窥镜检查室,胃镜、肠镜、纤支镜,有?
无?
4
A—3—10放射科,CT、X诊断、磁共振等,有?
无?
4
A—4其他科室4
A—4—1营养室有?
无?
4
A—4—2病案室有?
无?
4
A—4—3预防保健科有?
无?
4
A—4—4健康体检科有?
无?
4
A—4—5其他,请填写具体名称,4
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,。
A—9重点专科,请填写市州级以上重点专科具体名称,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,。
A5人员编配A—1医院编制数,,,,,,人5
A—2现有职工总人数,含非编人员数,,,,,,,人5
A—2—1卫生技术人员总人数,,,,人～占职工总数的,,%5
A—2—2行政、工勤人员总人数,,,人～占职工总数的,,%5
A—3床位与卫生技术人员之比1:
,,5
A—4床位与医师之比1:
,,5
A—5床位与护士,师,之比1:
,,5
A—6医师总数,,,,人中医执业,含助理,医师总数,,,人5
中西医结合执业,含助理,医师总数,,,人
A—6—1主任医师,,,人主任中医师,,,人中西医结合主任医师,5
,人
7
A—6—2副主任医师,,人副主任中医师,,人中西医结合副主任医师5,,人
A—6—3主治医师,,,人主治中医师,,人中西医结合主治医师,5,人
A—6—4住院医师,,,人住院中医师,,人中西医结合住院医师,5,人
A—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比,,:
,:
,5A—7护士总数,,,,,人5A—7—1主任护师,,,,人5A—7—2副主任护师,,,人5A—7—3主管护师,,,,人5A—7—4护师,士,,,,人5A—7—5副主任以上护师、主管护师、护师,士,之比,,:
,:
,5A—8技师总数,,,,,,,人5A—8—1主任技师,,,,,人5A—8—2副主任技师,,,,人5A—8—3主管技师,,,,,人5A—8—4技师,士,,,,,人5A—9检验师总数,,,,,,人5A—9—1主任检验师,,,,人5A—9—2副主任检验师,,,人5A—9—3主管检验师,,,,人5A—9—4检验师,士,,,,人5A—10药师总数,,,,,,人5A—10—1主任药师,,,,,人主任中药师,,,,,人5A—10—2副主任药师,,,,人副主任中药师,,,,,人5A—10—3主管药师,,,,,人主管中药师,,,,,人5A—10—4药师,士,,,,,人中药师,士,,,,,,人5A—11工程技术人员,,,,人5A—11—1高级工程师,,,,人5
8
A—11—2工程师,,,,,,人5
A—11—2助理工程师,,,,人5
A—12非编人员数,,,,,人5
A—12—1医生,,,,,,人5
A—12—2护士,,,,,,人5
A—12—3其他卫生技术人员,,,,人5
A—12—4行政、工勤人员,,,,,人5
A—13主要科室高级卫生技术人员配备情况5
A—13—1内科主任医师,,人副主任医师,,人、副主任护师,5
人
A—13—2外科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—3妇产科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—4儿科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—5眼科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—6耳鼻喉科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人A—13—7口腔科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—8肿瘤科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—9骨伤科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,5
人A—13—10肛肠科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人A—13—11针灸科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人
9
A—13—12老年病科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人
A—13—13康复科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人
A—13—14急诊科主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人
A—13—15ICU主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师5
,人
A—13—16感染性疾病科5
主任医师,,人副主任医师,,人副主任护师,,人
A—13—17病理科主任医师,,人副主任医师,,人主治医师,5
人
高级技师,,人主管技师,,人A—13—18检验科主任检验师,,人副主任检验师,,人主管检验师5
,人
高级技师,,人主管技师,,人A—13—19药剂科主任药师,,,人副主任药师,,人主管药师,5
人
A—13—20麻醉科主任医师,,人副主任医师,,人主治医师,5
人
副主任护师,,人主管护师,,人A—13—21影像科主任医师,,人高级技师,,人5
副主任医师,,人副主任护师,,人A—13—22输血科主任检验师,,人副主任检验师,,人主管检验师5
,人
高级技师,,人主管技师,,人A—1主要大型医疗设备:
6
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
10
,,,,,,,,,。
A7经济情况
A—1年总收入,,,,,,,万元7
A—1—1业务收入,,,,,,万元7
A—1—1—1医疗收入,,,,,万元7
A—1—1—2药品收入,,,,,万元～占总收入,,,%7
其中中药饮片,,万元占,、中成药,,万元占,、院内制剂,,万
元占,
A—1—1—3住院收入,,,,,,,万元7
A—1—1—3—1医疗收入,,,,,,万元7
A—1—1—3—2药品收入,,,,,,万元7
其中中药饮片,,万元占,、中成药,,万元占,、院内制剂,,万
元占,
A—1—1—3—3平均每床日费用,,,,,,元/床日7
A—1—1—4门,急,诊收入,,,,,,,,,万元7
A—1—1—4—1门,急,诊医疗收入,,,,,,万元7
A—1—1—4—2门,急,诊药品收入,,,,,,万元7
其中中药饮片,,万元占,、中成药,,万元占,、院内制剂,,万
元占,
A—1—1—4—3平均每门,急,诊人次费用,,,元/人次7
A—1—2上级补助收入,,,,,,万元7
A—1—3财政补助收入,,,,,,万元7
A—1—3—1经常性拨款,,,,,万元7
A—1—3—2专项拨款,,,,,,万元7
A—1—3其它收入,,,,,,,,万元7
A—2年总支出,,,,,,,,,万元7
A—2—1工资支出,,,,,,,,万元7
A—2—2医疗支出,,,,,,,,万元7
A—2—2药品支出,,,,,,,,万元7
A—2—3医疗设备购置费,,,,,万元7
11
A—2—4基建、房屋修善费,,,,万元7A—2—5其他支出,,,,,,,,万元7A—3固定资产总额,,,,,,,万元7A—3—1房屋建筑,,,,,,,,万元7A—3—2医疗设备,,,,,,,,万元7A—3—3其他,,,,,,,,,,万元7
B主要统计资料
B1工作绩效
B—1实际开放床位使用率?
,,%1B—2病床周转次数?
,,,,,次/年,1B—3出院病人平均住院日,,,,,天1B—4入出院诊断合格率,,,,,%,1B—5门诊中医治疗率,,,,,%,1B—6住院中医治疗率,,,,,%,1B—7处方书写合格率,,,,,%,1B—8甲级病案率,,,,,%,1B—9已经形成中医,中西医结合,诊疗技术规范的优势病种数,,,个,1B—10手术前后诊断合格率,,,,,,,,%,1B—11临床主要诊断、病理诊断符合率,,,%,1B—12医院感染率?
,,,,,,,%1B—13医院感染漏报率,,,,,,,%,1B—14无菌手术切口甲级愈合率,,,%,1B—15无菌手术切口感染率,,,,,%,1B—16麻醉死亡率,,,%,1B—17危重患者护理合格率?
90%,1B—18药品收入占总收入比例,,,,%,1B—19CT检查阳性率?
,,,,,,%,1B—20大型X光机检查阳性率,,,,%,1B—21法定报告传染病报告率,,,,%,1B科研课题:
统计三年,2
12
B—1科研课题2
B—1—1省、部级,,,,,项2
B—1—2厅、市级,,,,,项2
B—2科研成果2
B—2—1省、部级三等奖以上,,,,项2
B—2—2厅、市级三等奖以上,,,项2
B3学术论文
B—1发表学术论文,,,,,,,篇3
B—1—1全国性刊物发表,,,,,篇3
B—1—2地方性刊物发表,,,,,篇3
B4医院满意度
B—1患者对医院服务的满意度,,,,,、对院务公开的满意度,,4
,,
B—2职工对医院领导班子满意度,,,,,、对院务公开的满意度,,4
,,
医院申
盖章,报意
年月日见
13
县级
中医药
管理
盖章,
部门意
年月日见
市级
中医药
管理
盖章,部门意
年月日见
注:
本申请表一式二份
14
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