危重患者抢救流程.doc
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常见急危重病人抢救流程图
常见急危重病人抢救流程
重症监护室
初步判断病情
急救患者就诊
初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）
向陪人交待病情及签危重通知单
记录（医生记录抢救病历）
（护士记录抢救项目清单）
观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估
进一步抢救或收入病房
病情较重
请相关二线班会诊
抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）
留观室
急救通则（FirstAid）
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管
注释说明
一般性处理
评估和判断
抢救措施
紧急评估
第一步紧急评估：
判断患者有我危及生命的情况
A：
有无气道阻塞
B：
有无呼吸，呼吸频率和程度
B：
有无体表可见大量出血
C：
有无脉搏，循环是否充分
S：
神志是否清楚
第二步立即解除危及生命的情况
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应，无脉搏
重要大出血
第三步次级评估：
判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C吸氧：
通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上
D抗休克
E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱
第五步主要的一般性处理
●体位：
通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护：
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量
●生命体征：
力争保持在理想状态：
血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病，治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题
●寻求完整、全面的资料（包括病史）
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求
第一篇常见急危重症急救诊疗常规
一、休克抢救流程图05
二、过敏性反应流程图06
三、昏迷病人的急救流程图07
四、昏迷原因的判断08
五、眩晕诊断思路及抢救流程图09
六、窒息的一般现场抢救流程图10
七、急性心肌梗死的抢救流程图11
第二篇常见的非创伤性疾病急救流程图
八、发热的诊断治疗流程图12
九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图13
十、心动过缓的诊断治疗流程图14
十一、成人无脉性心跳骤停抢救流程图15
十二、高血压危象抢救流程图16
十三、急性左心功能衰竭抢救流程图18
十四、致命性哮喘抢救流程图19
十五、大咯血的紧急抢救流程图20
十六、呕血的抢救流程图21
十七、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图22
十八、低血糖症抢救流程23
十九、全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图24
二十、抽搐急性发作期的抢救流程图25
二十一、中暑的急救流程图26
二十二、淹溺抢救流程图27
二十三、急性中毒急救处理图28
二十四、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图29
二十五、急性药物中毒诊疗流程图30
二十六、急性有机磷农药中毒诊疗流程图31
第三篇创伤性疾病的急救流程图
二十七、批量伤员现场分拣步骤32
二十八、颅脑创伤的急救诊疗流程图33
二十九、胸部、心脏创伤的急救流程图34
三十、腹部损伤的现场急救流程图35
三十一、骨折的现场急救流程图36
三十二、电击伤急救处理流程图37
出现休克征兆：
烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、
血压：
收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg
一、休克抢救流程图
3
4
病因诊断及治疗
12
11
6
7
5
1
2
见框1～2
l卧床，头低位。
开放气道并保持通畅，必要时气管插管
l建立大静脉通道、紧急配血备血l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l监护心电、血压、脉搏和呼吸l留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）
l镇静：
地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射
l如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主
l初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：
快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min
l经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：
收缩压70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注
收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min
l纠正酸中毒：
严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注
评估休克情况：
l心率：
多增快l皮肤表现：
苍白、灰暗、出汗、瘀斑
l体温：
高于或低于正常l代谢改变：
早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
l肾脏：
少尿l血压：
（体位性）低血压、脉压↓
l呼吸：
早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰
l头部、脊柱外伤史
9
8
过敏性休克
（见“过敏反应抢救流程”）
神经源性休克
脓毒性休克
低血容量性休克
心源性休克
10
l纠正心律失常、电解质紊乱
l若合并低血容量：
予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善
l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
l吗啡：
2.5mg静脉注射
l重度心衰：
考虑气管插管机械通气
l保持气道通畅
l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）
l严重心动过缓：
阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器
l请相关专科会诊
l积极复苏，加强气道管理
l稳定血流动力学状态：
每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血
l正性肌力药：
0.1~0.5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
l清除感染源：
如感染导管、脓肿清除引流等
l尽早经验性抗生素治疗
l纠正酸中毒
l可疑肾上腺皮质功能不全：
氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注
二、过敏反应抢救流程
可疑过敏者
接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常
1
恶化
有效
有效
9
8
7
6
11
5
4
仅有皮疹或荨麻疹表现
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
l留院观察2～4小时
l口服药抗过敏治疗
——H1受体阻滞剂
——H2受体阻滞剂
——糖皮质激素等
心肺复苏
l清除气道异物，保持气道通畅：
大管径管吸痰
l气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
2
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚
呼之无反应，无脉搏
3
二次评估
是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状
具有上列征象之一者
l建立静脉通道：
快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）l去除可疑过敏原
l高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l药物治疗
è肾上腺素：
首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。
心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。
仍无效4～10µg/min静脉滴注
è糖皮质激素：
早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持
è抗组胺H1受体药物：
苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射
评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：
加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道
评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入1500~2000ml等渗晶体液（如生理盐水）
l血管活性药物（如多巴胺）0.1~0.5mg/min静脉滴注
l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）
有效
继续给予药物治疗
l糖皮质激素：
甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等
lH1受体阻滞剂：
苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、氯雷他定（10mgQd）
lH2受体阻滞剂：
法莫替丁（20mgBid）
lβ-肾上腺素能药：
支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
l其他：
10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等
留观24小时或入院
三、昏迷病人的急救流程图
l意识丧失
l对各种刺激的反应减弱或消失
l生命体征存在
1
心肺复苏
l清除气道异物，保持气道通畅：
大管径管吸痰
l气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞
2
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚
呼之无反应，无脉搏
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
4
原发性病因：
1、脑血管意外2、颅脑外伤3、颅内占位病变4、脑炎
l二次评估：
评估生命体征，吸氧，开放静脉通道
l尽快查找病因，确定昏迷的原因
3
继发性病因：
1、心脏疾病2、低渗高渗性昏迷3、尿毒症4、肝性脑病5、酮症酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭
5
处理：
1、脑水肿：
l脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等
l促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）
l苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）
2、抽搐：
l吸氧
l地西泮10mg静推，1~2mg/min；
3、呕吐：
（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）
l甲氧氯普胺：
10mg肌注
6
监护：
l测T、P、R、BP、心电图
l观察瞳孔、神志、肢体运动
l头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg肌注
l安全护理
l留置尿管，记24小时出入量
7
防治并发症
l窒息
l泌尿道感染
l呼吸道感染
l多器官功能衰竭
8
留观24小时或入院
四、昏迷原因的鉴别
五、眩晕的诊断思路及抢救流程
出现眩晕（天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感）
2
1
病史询问、查体、辅助检查、专科检查
l定位诊断：
1、有听力障碍：
耳性。
2、无听力障碍：
前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。
l定性诊断：
1、血管性2、外伤性3、占位性4、炎症性
5、中毒性6、代谢性7、退行性变性
l病因诊断：
梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等
3
4
间歇期
发作期
5
康复治疗
预防发作
病因治疗
药物治疗
一般处理
l减免诱因
l增强体质
l药物预防
l理疗
l体疗
l重点加强平衡功能的锻炼
l静卧
l减少刺激
l控制水盐摄入
l预防并发症
l预防跌伤
病因明确者，进行相应处理：
l抗感染
l手术
l手法复位等
6
l抗晕剂：
如肌注异丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（鲁米那）0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml（内含倍他司汀20mg）
l镇静：
如肌注地西泮10mg、西比灵5mgQd
l改善血液循环药：
如敏使朗6mgTid。
l抗胆碱能制剂：
如654-II10mgIM
l脱水利尿：
如呋噻米20mgIM/IV
六、窒息的一般现场抢救流程
检查反应，向意识清楚的患者表明身份
无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。
无回应
有回应
患者不省人事
表示气道未完全堵塞
吸氧
压额提颏，舌头前拉，防止气道堵塞
靠近患者口鼻，检查及打开气道
l观察：
胸腹起伏
l聆听：
呼吸声
l感觉：
呼吸气流
病因及处理
气管异物
l用常规手法取异物
l直接或间接喉镜下取异物
l呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿剌或气切
颈部手术后
l迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）
l迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）
气道粘膜损伤水肿
l吸氧
l激素雾化吸入
l使用呼吸机
l病因及对症治疗
支扩咯血
l头低足高或俯卧
l及时促进积血排出
l对症治疗入病因治疗（见咯血章节）
分泌物或呕吐物
l平卧位，头偏一侧
l及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道畅通
l病因治疗
护理与监护
l胸部物理治疗
l根据病情需要调整输液速度
l心电监护、指搏氧饱和度监测
lT、P、R、BP监测
l血气及其他常规检查
l严密观察神志、瞳孔变化
可能出现的并发症的治疗
l低氧血症、酸碱平衡失调
l肺水肿、肺不张
l急性呼衰
l肺部感染
l心肺骤停
1
七、急性心肌梗死的抢救流程图
怀疑缺血性胸痛
快速评估（<10分钟）
l迅速完成18导联的心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
l必要时床边X线检查
2
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚
3
l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林300mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
30分钟内
20分钟内
是
是
否
21
19
16
12
10
18
14
20
17
9
11
5
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
l他汀类
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
l他汀类
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）
非ST段抬高心肌梗死、高危性不稳定型心绞痛
回顾初次的18导联心电图
10分钟内
6
ST段和T波正常或变化无意义
8
7
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
中低危性不稳定型心绞痛
13
胸痛发作时间≤12小时
否
l收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø诊断性冠脉造影
转上级医院作溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
22
l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
LBBB：
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：
美托洛尔6.25～25mgTid；普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日
l氯吡格雷：
首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid；普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；
lACEI/ARB：
卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd
l他汀类：
洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；
八、发热的诊断治疗流程图
九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图
心动过速（心率>100次/分）
紧急评估
●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度
●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚
2
1
12
16
13
18
17
14
11
10
8
7
6
若复发
●ATP剂量方法同上
●钙通道拮抗剂*
Ø维拉帕米
Ø地尔硫卓
●β-受体阻滞剂
控制心率：
●地尔硫卓*
●β-受体阻滞剂**：
阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔
不整齐
宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）
窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒）
无、稳定
无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后
3
●卧床，保持呼吸道通畅
●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
●建立静脉通道
5
●立即行同步电复率
●保持静脉通道通畅
●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率
4
有、不稳定
血流动力学情况评估
●有无神志改变、进行性胸痛
●低血压、休克征象
整齐
不整齐
整齐
154
室性心动过速
折返性室上性心动过速伴差异传导
●心房纤顫伴差异传导
●预激综合征伴心房纤顫
●多形性室性心动过速
●尖端扭转型室性心动过速
●心房纤顫
●心房扑动
●多源性房性心动过速
折返性室上性心动过速
9
●刺激迷走神经法如屏气、按压眼球、刺激咽部
●ATP：
10mg快速静脉推注，若未转复，20mg快速静脉推注：
仍无效可以重复一次20mg快速静脉推注
或静脉推注心律平75mg
●室性心动过速或类型不确定
Ø胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。
复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。
最大剂量2.2g/d
Ø准备同步电复率
●折返性室上性心动过速伴差异传导
Ø刺激迷走神经
ØATP
●心房纤顫伴差异传导
Ø地尔硫卓
Øβ-受体阻滞剂
●预激综合征伴心房纤顫
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