三级医院规划的定位和要求.ppt

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目的推进-医药卫生体制改革推进-公立医院改革建立-医院评审评价体系促进-医疗机构加强自身建设和管理提高-医疗质量保证-医疗安全改善医疗服务履行-社会职责和义务提高-医疗行业服务水平及能力满足-人民群众多层次的医疗服务需求2个推进、2个提高、1个建立、1个促进、1个保证、1个履行、1个满足,核心条款最基本、最常用、最易做到、必须做到的第一章-坚持医院公益性-4第二章-医院服务-5第三章-患者安全-4第四章-医院质量安全管理与持续改进-27第五章-护理管理与持续改进-2第六章-医院管理-6,第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜,1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备，技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列,1.1.4医技科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省卫生行政部；主业技术水平与质量处于本省前列。

二、医院内部管理机制科学规范,1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位,122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

126控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

145合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床教育,152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

154开展继续医学教育工作情况。

155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

六、科研及其成果推广,162承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

163医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。

第二章医院服务一、预约诊疗服务,212有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

213建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理,222公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

223根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

224有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

225有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理,232加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

233根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

四、住院、转诊、转科服务流程管理,242为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

243加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

243加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

244加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理,252公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

253保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益,262应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

263对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

264开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

265保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理,272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

273根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理,282急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

284有保护患者的隐私设施和管理措施。

285执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。

286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份,312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,332有手术部位识别标示制度与工作流程。

333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全,352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度,362严格执行“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,372有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生,382实施预防压疮的有效护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件,392有激励措施，鼓励不良事件呈报。

393将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全,3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章医疗质量安全管理与持续改进,411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

412有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

二、医疗质量管理与持续改进,423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

424建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

426定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

427建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理,432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

434开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进,442根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

443在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

444建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

445医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

446制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进,452根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。

453由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

454用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。

455运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

456为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

456为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

457科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

458对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。

六、手术治疗管理与持续改进,462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

463患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

464医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

465手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

466手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断,467做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

468科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

七、麻醉管理与持续改进,472实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

473患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

474执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

475有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

476建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

477建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

478科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

八、急诊管理与持续改进,482落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

483加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

484实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

485开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

486科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

九、重症医学科管理与持续改进,492有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

493有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。

4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应.并将不良反应记录在病历之中。

4.19.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.20.5有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

4.27.5采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3.对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标,一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点,

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（三）麻醉（四）住院患者安全类指标,二、监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：

年龄18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：

某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及10编码,1急性心肌梗死非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2充血性心力衰竭心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。

3脑出血和脑梗死排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4创伤性颅脑损伤非产妇出院患者。

5消化道出血（无并发症）非产妇出院患者。

6累及身体多个部位的损伤非产妇出院患者。

7细菌性肺炎（成人、无并发症）非产妇出院患者。

8慢性阻塞性肺疾病非产妇、非创伤的出院患者。

9糖尿病伴短期与长期并发症,

（1）主要诊断为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

二十七、病历（案）管理与持续改进,4271病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。

42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

【】1设置病案科。

2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。

3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4配设计算机系统等相应的设施、设备。

【】符合“”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。

【】符合“”，并1有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2非相关专业的人员应不高于20%。

4.2712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

【】1有病案工作制度和人员岗位职责。

2有病案工作流程。

3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【】符合“”，并1有人员培训的规划。

2有参加病案专业继续教育的记录。

3病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【】符合“”，并1病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性,42721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

【】1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：

姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

【】符合“”，并1每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【】符合“”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

4.2722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2为急诊留观患者建立留观病历。

3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【】符合“”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【】符合“”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

42723为每一位住院患者建立并保存病案。

【】1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

2有唯一识别病案资料的病案号。

3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

【】符合“”，并1通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。

2保证病案的完整性、连续性。

3职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

【】符合“”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

【】符合“”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

42725病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。

【】1病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。

2相关人员知晓岗位职责。

【】符合“”，并1病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

2临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

【】符合“”，并持续改进有成效，病历质量不断提高。

42726保持病案的可获得性。

【】1保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，

（2）病案如果没有其他替代品，如：

影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

2有3年病案存放的发展空间。

3对未归的病案有催还的实际记录。

4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。

【】符合“”，并1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90。

2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

【】符合“”，并1患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，