公路养护工程从业资质申请表.docx
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公路养护工程从业资质申请表
公路养护工程从业资质申请表
申报类别
申报级别
单位名称:
填表日期:
年月日
湖北省交通厅制
从业单位法定代表人声明
本人(法定代表人)(身份证号码)郑
重声明,本从业单位此次填报的《公路养护工程从业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的,此次资质申报提供的资料如有虚假,本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。
从业单位法定代表人:
(签名)
(公章)
、从业单位基本情况
单位名称
从业单位
注册地址
邮政编码
从业单位
详细地址
邮政编码
营业执照注
册号或法人
证书
从业单位类型
建立时间
联系电话
传真
从业单位网址
电子邮箱
法定代表人
企业经理
技术负责人
发生重大质
量安全事故
发生次
经济损失万元
死亡人
重伤人
企业从业人员状况
从业人员年末人数人;年末离退休人
从业人员平均人数人;其中:
管理人员人
有职称人员人;其中:
中级人;高级人
工程技术人员人;其中:
中级人;咼级人
技术工人人;其中:
中级工人;高级工人
聘用工程技术人员人;其中:
中级人;咼级人
聘用技术工人人;其中冲级工人;高级工人
企业财务
生产经营
状况
注册资本
万元
固定资产
万元
流动资产
万元
企业总产值
万元
利润
万元
所得税
万元
设
备-
机械设备总
台数
台(件)
机械设备总功率
千瓦
动力装备率
千瓦/人
技术装备率
万元/人
企业原资质级别
及批准时间
、从业单位简介
三、从业单位组织机构图
四、从业单位经理简历
姓名
性另
年龄
职务
职称
学历
何时/何校/何专业
毕业
工程管理
资历
电话
移动电话
(贴相片)
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
工
作
简
历
五、从业单位技术负责人简历
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
何时/何校/何专
业毕业
工程管理
资历
电话
移动
电话
(贴相片)
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
工
作
历
六、从业单位财务负责人简历
姓名
性另
年龄
(贴相片)
职务
职称
学历
何时/何校/何专业
毕业
工程管理资历
电话
移动电话
工
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
作
简
历
七、从业单位经营负责人简历
姓名
性别
年龄
(贴相片)
职务
职称
学历
何时/何校/何专业
毕业
工程管理
资历
电话
移动电话
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
工
作
简
历
八、从业单位有职称的工程技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
九、从业单位自有主要机械设备清单
序
号
设备及仪器
名称
型号
产地
出厂日期
数量
(台/套)
功率
(千瓦)
注:
1.只填写公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、
路面工程、桥梁、隧道专用设备。
2.分类别按大型到一般型号顺序填写。
十、从业单位主要工程业绩一栏表
序
号
工程名称
工程
类别
工程规模
开、竣工日期
质量
评定
单
位
数
量
合同
价
结算
价
注:
1•“合同价”、“结算价”一栏中的单位为“万元”。
2•“工程类别”一栏是指公路路基及路面、桥梁、隧道、
涵洞、绿化及沿线设施等项目。
3.桥梁、隧道项目要注明长度,以米计。
{^一、从业单位代表养护项目评价表
养护项目名称及所在地
区
工程规模及技术标准
合同价
(万元)
结算价
(万元)
开、竣工
日期
质量评价
工期评价
履约评价
建设单位:
(章)
年月曰
注:
1.填写近八年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目
量、工期、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。
2.总体评价用文字描述。
3.申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。
4•每页只填写一个项目。
十二、资质审查表
从业单位主管部门意见
(盖章)
年月日
湖北
省公
路管
理局
初审
(盖章)
意见
年月日
湖北省交通厅审定意见
(盖章)
年月日