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中国公共卫生支出综合评价及政策研究
中国公共卫生支出综合评价及政策研究
———基于1997~2002年数据的实证分析①
丛树海,李永友
（上海财经大学公共经济与管理学院,上海200433）
摘 要:
本文利用经验数据对中国公共卫生支出绩效进行的综合评价表明,中国公共卫生支出整体绩效不甚理想,六年绩效平均得分不到65分,基础性公共卫生服务在起伏中有提高,基本医疗服务绩效下降,公共卫生支出的整体绩效呈下降趋势。
公共卫生支出绩效不理想的主要原因是:
政府的过度退出和公共卫生资源配置的“二元”结构。
因此,适度调整公共卫生事权结构,强化各级政府公共卫生责任,合理配置公共卫生资源,提高基本医疗卫生服务的提供水平和质量,以及开展对公共卫生绩效评价,应成为中国公共卫生政策选择的关键。
关键词:
绩效评价;公共卫生;支出
一、公共卫生的内涵
公共卫生作为一项重要的公共事业,长期以来一直受到人们的重视,尤其是随着中国经济总量规模的扩张,高增长下的公共服务短缺更是引起了人们对包括公共卫生在内的公共服务的广泛关注。
就公共卫生而言,虽然人们对公共卫生有不同的表述,例如:
美国公共卫生领袖人物温思络认为,公共卫生就是“通过有组织的社区努力来预防疾病,延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术。
这些有组织的社区努力包括改善环境卫生,控制传染病,教育每个人注意个人卫生,组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务,建立社会机构来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。
组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利”。
英国实业家维寇将其定义为“不能接受的”的记录,即社会对各种健康问题在不同时空条件下作出不同反应取决于这些问题是否超越当时社会的容忍程度,当健康问题从社会“可容忍状态”转变为“不能接受的”状态,社会就会采取集体行动,作出公共卫生反应。
而美国医学研究所在其里程碑式的美国公共卫生研究报告《公共卫生的未来》中提出,公共卫生的使命应归纳为“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。
但在公共卫生基本元素的构成上,不同表述基本上是一致的。
首先,公共卫生关乎每个人的卫生和健康,具有显著的外部性,所以,提高集体的公共卫生水平不可能依靠个体达到目的。
其次,公共卫生是一个系统,包括从集体的基本医疗卫生服务到医疗救治再到卫生防御最后到卫生后备力量和服务能力的培养与提高整个环节,忽视任何一个方面和环节,都不利于全民健康水平的提高。
基于公共卫生的上述内涵,完整的公共卫生支出评价应包括四个层次的内容:
即基础性公共卫生服务、基本医疗服务、公共卫生立法与监督以及公共卫生教育与科学研究。
其中,基础性公共卫生服务系指政府在卫生方面提供的基础性服务,具体包括儿童免疫、学校公共卫生服务、计划生育和营养信息服务、吸烟饮酒控制、性病艾滋病防治、肝炎肺结核等传染病防治、改善居民环境（供水卫生、垃圾处理、空气污染等）;如果说政府的基础性公共卫生支出是提高全民预防的能力,那么基本医疗服务方面的支出则是为了提供保健的社会可得性、公平性以及各种具有较强外部性的疾病控制,具体包括儿童疾病综合管理、孕期及分娩保健、计划生育服务、肺结核、性病等传染性疾病的控制和治疗以及临床服务等;公共卫生立法与监督主要从外部环境出发对强调外部强制力的重要性,具体包括成立各级卫生监督机构、制定相关法律和制度等;公共卫生教育与科学研究从外部支持的角度强调教育和科学研究的重要性,具体包括开展各种公共卫生宣传活动、建立不同层次公共卫生人才培养机构、建立不同层次医疗卫生研究机构等
二、公共卫生支出评价的基本思路和逻辑顺序
公共支出绩效评价,必须遵循一定的原则,本文对公共卫生支出绩效进行的评价除了遵循绩效评价必须遵循的重要性、全面性、可测性、可控性、相关性等一般性原则外,还遵循了以下三点原则:
（1）总体性原则,公共卫生支出同政府的其他支出一样讲求社会总体效益,整个支出的过程涉及到投入过程和耗用过程,这不仅涉及公共卫生领域的各个方面和多个环节,也涉及公共卫生固定资产的形成和公共卫生防御能力的增强,同时还涉及中央与地方、政府与其他部门等;
（2）多层次性原则,公共卫生范围的多层次性,决定了公共卫生支出的多样性,进而形成了公共卫生支出效果的不同层次,评价公共卫生支出效果要从整个政府公共卫生支出总效果和各层次等多个角度展开多层次分析和评价,只有从多个层面才能对公共卫生支出做出科学一致的评价;（3）非重复原则,由于本文主要采用分类评价的方法,所以如果一项评价内容已在某类指标中得到反映,那么其它类指标中就不再出现相同或类似内容的指标,以免重复评价,影响评价结论的科学性。
基于上述原则和公共卫生内涵,本文构建了公共卫生各层次的评价指标,每个层次指标具体又分为基础类指标和评价类指标,其中基础类指标又包括投入类、过程类、产出类和效果类四类指标,具体度量公共卫生支出的投入、过程、产出和效果四个方面的实际水平。
评价类指标又被分为经济性、效率性和有效性三类指标。
其中经济性指标反映政府公共卫生投入的规模和强度,效率性指标反映既定数量公共卫生投入所获得的各种有形产出,有效性指标反映公共卫生支出对改善社会的整体健康状况和卫生环境所产生的影响。
综合评价的逻辑顺序和思路如图1所示。
三、构建公共卫生支出评价指标体系
1·评价指标的选择
基于上述指标选择的思路和指标构建应遵循的一般原则外,本文结合公共卫生支出自身的特点,在指标的选择上还遵循了总体性原则、多层次性原则与最小重复性原则。
其中总体性原则意指,公共卫生支出同政府的其他支出一样讲求社会总体效益,整个支出的过程涉及投入过程和耗用过程,这不仅涉及公共卫生领域的各个方面和多个环节,也涉及公共卫生固定资产的形成和公共卫生防御能力的增强,同时还涉及中央与地方、政府与其他部门等。
所以,公共卫生支出的评价中,不能仅限于政府支出本身的直接效用,而且应从社会经济活动总体出发,把政府资金的拨付与耗用放在提高社会综合卫生素质的过程中进行评价。
多层次性原则意
指,公共卫生范围的多层次性,决定了公共卫生支出的多样性,进而形成了公共卫生支出效果
的不同层次,评价公共卫生支出效果要从整个政府公共卫生支出总效果、中央政府公共卫生支出效果、地方政府公共卫生支出效果等多角度出发,展开多层次分析和评价。
非重复原则意指,如果一项评价内容已在分类指标中得到反映,那么在综合指标中就不应再出现相同或类似内容的指标,以免重复评价,影响评价结论的科学性。
依据上述三个原则,本文共选择了107
个指标,各层次支出分别为35、28、22和22个,具体见表1②。
为了不使一些重要的指标遗漏,个别指标尽管由于数据不可得而并未在实际评价中使用,但仍将这些（6个）指标作为待选用指标计入指标体系。
这些指标包括:
居民的患病率和慢性病发病率,该指标对度量一个社会在一般性公共卫生领域的状况具有很强的说服力,该指标值越高,说明一国公共卫生综合水平较低。
但目前该指标数据只包括1993、1998和2003三年的抽样调查数据,考虑到本文采用的动态序列评价,所以在本文的实际评价中,没有将这项指标纳入评价范围;公共卫生服务综合评价世界排名上升水平,该指标对综合评价我国整体基础性公共卫生服务水平及其变化非常重要,但目前还没有这方面的统计数据;入院患者的非正常死亡率,该指标是用于度量在入院救治的患者中因医疗原因而无法挽救的患者人数占整个入院患者人数的比率,该指标对正确评价基本医疗服务水平非常重要;除此之外,这些指标还包括医疗行业检查的频率、各级医疗卫生监督机构查处的各种违规事件比率、整个医疗卫生行业安全等级上升程度。
为了节省篇幅,这里仅列出了评价类指标体系,基础类指标体系读者可参阅上海财经大学课题组编写的《公共支出评价》。
2.评价标准、计分方法以及权重的选择
在一般的绩效评价中,对评价指标进行评分可以采用两种方式。
一种方式可以称为“横向比较法”,是将被评价对象评价指标的具体数据与其他可比对象同期数据进行比较,得出评价的结果;另一种方式可以称为“纵向比较法”,是将被评价对象评价指标的取值与以前某一时期的取值进行比较,通过数据前后的变化得出评价结果。
比较而言,横向比较法的优点在于可以客观反映被评价对象所处的水平,能够反映出被评价对象实际达到的状态;但是这种方式却不
表2 不同层次支出评价中选择的评价类指标名称
能直接反映出被评价对象在一段时期取得的进步和成果,不能很好反映被评价对象相关部门
工作的努力程度和效果。
相反,纵向比较法则可以较好反映被评价对象在一段时期取得的成
效,也能够较好反映相关部门工作的努力程度和效果。
由于两种评分方法各有自己的优点,所
以在具体指标评分中,一般很少采用单一的方法,往往两种方法并用,以此选择出最能反映指
标真实状况的评分方法。
根据公共卫生评价的特点,保持评价过程的可操作性,本文在评分方法的选择上采取了以纵向比较为主,横向比较为参考。
具体来说,本文在各指标标准值的处理
上,对标准值越大越好的指标,标准值为这几年的最大值;对标准值越小越好的指标,其标准值
为这几年的最小值;对标准值既不是越大越好也不是越小越好的指标,其标准值采用理论标准
和协调原则进行确定。
所谓理论标准就是根据经济理论的一般原理推算其标准,比如上述指
标中的资金到位率,理论上说,作为一个科学的预算编制,其执行过程在没有特殊例外的情况
下,应该得到贯彻执行,因为预算一旦通过就已经具有法律效率,任何更改都是对法律的违背。
所谓协调原则,就是根据大家公认的或已经被国际社会一致公认的、或需要与社会其他同类项目协调的原则,某个指标的值是一个定值或是一个区间范围。
例如人均基础性公共卫生支出GDP弹性,为保持支出项目间的协调和社会资源配置协调,其取值一般公认为0.8~1.2。
再
如,本文之所以设定人均科研支出占社会人均科研支出比重、医疗卫生类生均教学科研人员数量与各高等院校生均教职工数量比以及校均规模的标准值为1,主要是出于医疗卫生教育科研与同类协调发展的考虑。
根据上述确定的标准,我们就可以给每个指标进行计分,具体的指标计分过程为:
首先设
置指标最优值得分为100分,其次分三种情况确定指标得分,具体的计分过程读者可参见上海
财经大学课题组编写的《公共支出评价》一书。
在获得了各指标计分结果后,接下来的工作就是确定权重。
权重的确定分两个层次,首先确定每个类型指标的子指标权重以便得出各类型指标的综合得分。
为简便起见,子项指标权重设置为简单加权平均法,即赋予各子项指标相同的权重。
在此基础上,再设置三类指标权重,即经济性、效率性和有效性的综合得分。
根据前述约定,即依据相对重要性原则确定三类指标权重。
其中经济性为0.3,效率性为0.3,有效性
为0.4。
之所以赋予后者权重为0.4,主要是根据公共支出的终极目标确定的。
经过上述处理
后,就可以得出不同层次公共卫生支出的绩效状况,最后再根据各层次的重要性汇总得出整个
公共卫生支出的绩效得分,不过这种汇总的过程同样涉及不同层次权重的选择,为保持评价过
程的一致性,在不同层次的权重选择上,本文确定权重的方法是:
基础性公共卫生服务支出权
重最高为0.4。
相对于基础性公共卫生服务,基本医疗支出虽然也很重要,但还是处于一个较
次要的地位,很大程度上,该支出是对一国基础性公共卫生水平的补充,基本医疗从保健和救
治的角度突出于公共卫生的疾病控制,基于此,赋予该类支出权重为0.3。
卫生监督支出和卫
生教育和科研,后者是为提高一国公共卫生服务、医疗服务以及监督水平提供后备保障,处于
公共卫生事业的后方准备,而前者则是从预防的角度,通过监督提高基础性公共卫生服务的预
防能力,所以报告赋予两类支出相同的权重,即都为0.15。
四、中国公共卫生支出的综合评价结果及分析
本文分析所使用的数据主要来自于各期《中国卫生年鉴》、《卫生统计提要》、《中国统计年鉴》、《中国财政年鉴》,还有部分数据采自中经网和国务院发展研究中心网站。
由于篇幅所限,本文省略了各层次支出基础类指标和评价类指标的数据计算过程及结果。
根据各层次基础类指标计算的分层评价类指标得分见表3。
同时依据上述各层次权重的设定汇总得出中国公共卫生支出的总体绩效,具体结果见图2。
为了考察不同层次不同权重设定对总体绩效的影响程度,本文还分别计算了四个层次相同权重（25:
25:
25:
25）和不同权重（40:
30:
15:
15）情况下
的总体绩效水平。
表3和图2的结果显示,我国公共卫生支出的整体绩效较低,从评价的6年看,最高的为
2002年,两种权重设置方法的综合得分都在65分左右。
从各层次的评价结果看,基础性公共
卫生服务支出绩效一直处于较低水平（2002年可能因数据原因）,这种情况自市场化改革目标
正式确立之后表现得比较突出,整体支出绩效呈现出下降趋势。
这说明市场化改革对我国的
公共卫生基础性工作所带来的冲击。
和基础性公共卫生服务支出绩效一样,我国在公共卫生
教育科研方面的支出绩效也较差,6年一直处于较低水平,这难怪在2003年的“非典”肆虐时,
我国医学科研整体打了败仗,输给了外国。
这种情况出现的原因从教育科研支出的评价指标
看,主要在于科研创新方面进展较低,反映卫生科研方面的两项重要指标———获国家级奖项的数量和比重得分一直都处于50分以下。
在各层次中,基本医疗的支出绩效一直处于相对较高的水平。
在1999年之前综合得分
一直保持在70分以上,但自2000年开始有所下降。
究其原因,通过对指标得分的分解分析,
我们发现,主要是效果类指标的得分一直较低,城乡居民基本医疗水平的较大差异降低了基本
医疗支出的整体绩效。
正如在产出类指标中所分析的,以儿童死亡率和孕产妇死亡率为代表
的城乡基本医疗水平的较大差异表明,改变我国基本医疗服务的整体绩效,赋予城乡居民同等
的基本医疗服务享受权力关系重大。
这不仅关系到城乡居民共享社会发展所带来的成果,而
且也是具体贯彻党中央确立的“和谐社会”发展目标的关键,改变城乡二元结构,改变城乡二元的医疗水平结构将是其重要的内容之一。
就公共卫生监督支出绩效而言,6年来基本上处于上升的趋势,这应该说对我国整体公共
卫生水平的提高起到了非常重要的作用,改善公共卫生水平,监督非常重要。
但对卫生监督绩效结构的剖析,令人担忧的是,尽管我们的卫生监督在这几年使得整体的产品安全合格率和公
共场所卫生合格率有所上升,公共卫生领域发生的各种中毒次数有所下降,但因卫生安全造成
的死亡人数却没有发生较大的变化,平均每次事故造成的死亡人数较高,这不得不引起卫生监
督机构的重视。
对这个问题的深层次分析表明,我国的卫生监督中存在走过场和例行公事的
情况较为严重,同时对重大公共安全事故的处理力度有限,所以对一些不法分子的监督威慑力
较低。
因此继续加强卫生监督检查的力度,扩大检测的产品范围,提高卫生安全的监测水平和
卫生事故的处理力度成为改变卫生监督低绩效的重要出路,而所有这一切都有赖于增加卫生
监督方面的财政投入。
五、关于公共卫生支出政策的几点建议
通过对1997~2002年我国公共卫生支出绩效的综合评估,可以得出我国公共卫生支出整
体绩效不甚理想的结论,六年来,公共卫生支出绩效平均得分不到65分,其中,基础性公共卫
生服务支出的绩效在起伏中有所提高,基本医疗服务支出绩效持续下降,公共医疗卫生立法监
督支出绩效下降很快,公共医疗卫生教育科研支出绩效下降后有所回复,公共卫生支出的整体
绩效呈波动下降态势。
根据绩效评价反映的问题,中国公共卫生支出必须确立以“促进人类健康发展,保障人类
健康安全,缩小健康差距,消除健康贫困”为新的发展战略,明确有效的公共政策和政府功能定
位。
表现在卫生事业上就是:
通过制定和实施旨在投资于人民健康的基本公共卫生服务政策,
使有限的卫生资源得到充分利用,极大程度地改善基本公共卫生服务在欠发达地区和低收入
人群之间的可及性,缩小因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距,进
而提高全体人民的健康水平。
落实到具体政策上,当前公共卫生政策必须解决好以下四个方面的问题:
一是明确政府在公共卫生领域的支出责任,增加公共卫生的投入力度。
在中国的市场化
改革进程中,卫生领域的过度市场化模糊了政府在卫生领域的支出责任,降低了公共卫生支出
的相对重要性,造成了公共卫生支出总量的相对不足。
二是改善公共卫生支出的投入结构,确保公共卫生资源的全民共享水平。
从财政支出结
构的纵向配置看,中国的公共卫生投入基本上是由地方政府投入的。
事权的配置结构使得公
共卫生投入水平完全受制于地方政府的财力水平,造成了公共卫生投入的典型多元结构。
同
时,在城乡之间,中国的公共卫生投入也严重偏向于城市居民,使得中国公共卫生资源的可及
性较差,从而降低了公共卫生投入的边际收益水平。
为了提高公共卫生资源配置的整体绩效,
中国应首先改变公共卫生投入的分权治理模式,提高中央政府在公共卫生方面的支出责任,增
加公共卫生资源的全民可及性。
以此践行中国政府对WHO20世纪70年代所提出的“2000
年人人享有卫生保健”全球战略目标所做出的承诺,实现基本公共卫生服务的均等化。
三是提高公共卫生领域的执法监督水平,严格执法程序,加大对违法事件的处罚力度,以
此突出外部压力对卫生服务质量提升的重要作用。
四是加快人才培养的步伐,提高人才培养的质量,规范卫生人才的培养程序,严把卫生队
伍的入口关。
同时增加卫生科学研究的投入力度,建立科研机构之间的协调机制,扩大卫生教
学科研机构之间的协同效应。
注释:
①本文是在上海财经大学课题组编的《公共支出评价》（经济科学出版社,2006年版）第四篇“公共卫生支出评
价”基础上归纳整理而成。
②由于受篇幅所限,本文省略了各指标的定义和计算公式。
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