民营医院双控体系工作制度.docx

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民营医院双控体系工作制度

“双控“体系管理制度

概述

“双控”建设领导小组及职责

“双控”教育培训制度

“双控”机制建设中评估管理制度

“双控”风险辨识公示制度

“双控”风险分级管控制度

“双控”隐患排查治理管理制度

“双控”考核奖惩制度

概述

根据上级主管部门下发的相关规定，我院为了加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防（以下简称“双控”）机制建设顺利推进，提高“双控”体系建设的针对性、实用性和可操作性，根据关口前移，源头管控、预防为主、综合治理的原则，进一步加强我院的安全风险分级管控、隐患排查治理，把风险控制在隐患形成之前，把隐患消灭在事故发生之前，全面提升我院安全生产管理水平。

结合我院安全生产实际，制定双控体系相关管理制度。

“双控”建设领导小组及职责

为了加强“双控”机制的建设和监督，我院成立了以法人为首，业务院长为副组长，其它各科室主管为成员的领导小组。

1.领导小组

组长：

院长

副组长：

副院长

成员：

办公室主任、医办室主任、护办室护士长、后勤主管

2.领导小组职责

2.1.组长：

院长为“双控”机制建设工作的第一责任人，要熟知“双控”机制中应建立的制度、风险分级的方法、风险辨识的流程等主要内容。

全面负责“双控”机制建设工作，审定“双控”机制建设工作实施方案，研究制定“双控”体系建设管理工作中的重大事项，组织落实重大安全风险管控措施。

2.2.副组长：

督查风险管控工作的开展情况，协调解决风险管控有关问题，明确责任分工。

协助院长统筹安排“双控”体系建设工作，督促落实“双控”体系建设制度。

组织召开分管范围内安全风险管控分析会，完善管控措施。

2.3.成员：

协助副组长抓好各科室开展“双控”机制建设①负责制定科室安全风险辨识程序、方法，依据所辨识风险的可能危害后果确定其等级，并采取有效手段进行管控。

②明确所辨识安全风险的每一级别的责任人，落实具体的管控措施。

③按照有关制度和规范，组织制定科学的安全风险辨识程序、方法，组织排查安全风险，进行风险评估，做出评估结论。

④依据安全风险评估结论，按照要求对不同风险等级以红、橙、黄、蓝四种颜色进行标注，根据我院的结构、特点编制风险分布图，并在显要位置发布张贴风险分布图。

“双控”教育培训制度

为保障我院“双控”机制的建设，提高员工的思想认识，制定了通过对员工进行“双控”教育培训，逐步形成自我约束、持续改进的安全长效机制，我院特制定本制度。

1.培训目的

1.1.重点培训如何发动和指导全体员工对其岗位存在的危险有害因素进行辨识，是员工结合各自岗位，熟练掌握风险辨识的方法，风险分级原则，制定管控措施的要求，并对岗位辨识的安全风险以及制定的管控措施进行审核。

2.培训要求

2.1.全体员工每年要定期培训一次和不定期抽查考核。

2.2.是对在职全体从业人员的教育和培训，主要包括危险源的辨识、风险评估及分级、岗位规范、管控措施等内容。

2.3.安全风险分级管控培训遵循统一领导，我院、科室、员工“三级”分级负责的责任体系和“以人为本、教育为先、立足长远、注重实效”的理念，建立员工培训的长效机制和激励机制。

2.4.安全风险分级管控培训坚持理论联系实际的原则，按照“理论、实践、考核”培训模式，来开展“双控”培训工作。

2.5.形成风险管控措施由员工制定、科室审核、院里审定，并由员工来实施、评估、完善的往复工作流程。

2.6.鼓励员工采取自学、参加培训等各种方式提高自己的业务技能。

为努力学习钻研业务，技术业务水平进步较快的员工搭建平台，创造条件，并提出奖励。

2.7.鼓励科室之间、员工之间采取“传、帮、带”等形式加速提高员工对“双控”机制建设认识和学习。

3.培训管理

3.1.组织全体员工参与“双控”机制建设岗位培训，使员工结合各自岗位，能熟练掌握风险辨识的方法、风险分级原则、制定管控措施要求，提高全体员工风险管控和隐患排查能力。

3.2.新员工入职前要进行“双控”机制建设教育培训，经考核合格后方可上岗。

3.3.医护技岗位必须具备本岗位的技术职称和执业资格。

“双控”机制建设中评估管理制度

1.领导小组负责进行定期评估分析和改进，从而对“双控”机制建设过程实行规范化管理。

“双控”评估分析的办法的制定和全公司培训评估考核的具体组织工作。

建立有效的风险预控管理评估机制。

2.对各科室的评估采取月度和年度的方式进行。

“双控”机制评估的主要内容：

2.1.“双控”教育培训制度建设及执行情况；

2.2.“双控”风险辨识公示制度编制及完成情况。

2.3.“双控”风险分级管控制度制定实施情况。

2.4.“双控”隐患排查治理制度的制定和实施情况。

2.5.“双控”考核奖惩制度的制定和实施情况。

3.“双控”体系管理制度效果评估

3.1.“双控”体系效果跟踪评估工作领导小组管理,各科室要配合做好各项工作。

3.2.效果评估根据“双控”体系管理制度、教育培训采用理论考核和实操两种方法。

“双控”风险辨识公示制度

1.为强化风险分级管控与隐患排查治理双重预防（以下简称“双控”）机制建设，落实好风险分级管控措施，实现风险自查、隐患自改、责任自负的工作模式，特制度本制度。

2.实行“双控”风险辨识公示制度，有利于医院安全风险信息公开，确保医院风险分级管控责任落实到位，员工充分了解医院存在的安全风险，促进员工掌握规避风险的措施并严格落实到位。

3.风险辨识公示的主要内容

3.1.按照“双控”体系建设标准规范要求，对医院设备设施、业务活动进行危害因素辨识风险评估，形成风险分级管控告知牌，明确风险危险因素及管控措施，责任人联系方式等内容。

3.2.医院隐患排查、专家检查及各级安全执法检查发现的安全隐患及整改情况。

4.安全风险公告的具体要求

4.1.医院安全员负责安全风险公告工作，确保落实到位；

4.2医院在现场设置安全风险公告栏，并及时更新安全风险公告内容；

4.3.公告的安全隐患部分应说明安全隐患的检查单位、隐患内容、整改要求、整改时限、整改责任人、复查验收情况等事项；

4.4.公告内容要与医院风险管控信息台账一致，不得有漏项或缺项。

4.5.对于整改时限较长的安全隐患，还应说明隐患整改期间采取的安全防护应急措施；

4.6.安全隐患整改完毕后，及时向员工公告隐患整改情况。

5.监督管理

5.1.由“双控”领导小组监督安全生产风险公告的落实与执行。

“双控”风险分级管控制度

针对风险因素辨识的结果和风险分布，为了消除或减少危害，增强事故防控能力，依据“双控”体系的要求，特制定本制度。

1.适用范围

适用我院的所有科室及部门的业务工作场所，包括设门诊、住院、后勤、行政等以及其所从事活动的全过程。

2.风险定义：

2.1.风险：

可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。

2.2.风险识别：

认知风险的存在并确定其特征的过程。

2.3.安全风险：

按照“自主排查、科学评估、分类分级、分级管控”的原则，实行差异化、动态化管控。

3.职责：

3.1.医院成立“双控”领导小组，负责制定医院安全生产风险分级管控制度，明确相关责任部门、责任人员、管控措施。

3.2.将风险分级管控的培训纳入年度安全培训计划，分层次、分阶段组织员工进行培训，使其掌握我院风险类别、危险源辨识和风险评价方法、风险评价结果、风险管控措施，并保留培训记录。

3.3.建立风险分级管控制度，组织医院业务范围内的风险识别和风险评价工作，编制安全风险分布等级。

防范及事故应急措施，绘制风险分级管控图，开展隐患排查治理工作.

4.安全风险等级评价程序

4.1.由医院“双控”领导小组领导我院的安全生产风险分级管控及风险评价工作，全面开展安全生产危害辨识、风险评价工作，指导、审查、批准公司的安全生产危害辨识、风险评价文件。

4.2.风险评价等级

安全风险等级划分为：

1——D级\4级\蓝色\轻度危险：

属于低风险，岗位员工管控。

2——C级\3级\黄色\显著危险：

属于一般风险，科室、岗位员工管控，需要控制整改。

3——B级\2级\橙色\高度危险：

属于较大风险，医院、科室、岗员工位管控，应制定建议改进措施进行控制管理。

4——A级\1级\红色\极其危险：

属于重大风险，医院、科室、岗位员工管控，应立即整改，视具体情况决定是否停产整改，需要停产整改的，只有当风险降至可接受后，才能开始或继续工作。

分别用“红、橙、黄、蓝”四种颜色标注

4.3.安全风险评估

4.3.1.每年至少对风险分级管控体系进行一次系统性评审，并对评审结果进行公示和公布。

4.3.2.根据安全风险评价依据，由医院“双控”领导对安全风险清单进行评价。

4.3.3.编制风险分级管控清单建立安全风险公告制度，在醒目位置和重点区域分别设置安全风险公告栏，制作岗位安全风险告知卡、绘制“红橙黄蓝”四色安全风险空间分布图，实行“一风险一档案”。

5.安全风险分级管控

5.1.根据安全风险评估，针对安全风险类型和等级，从高到低，分为“医院、科室、岗位员工”四级，逐级分解落实到每级岗位和管理、岗位员工身上，确保每一项风险都有人管理，有人监控，有人负责。

5.2.由“双控”领导小组副组长牵头组织召开专题会，每月对评估出的重大安全风险管控措施落实情况和管控效果进行检查分析，识别是否存在漏洞、盲区，针对管控过程中出现的问题调整完善管控措施，布置下一月度安全风险管控要点。

5.3.安全员负责严格对照每一项安全风险的管控措施，抓好日常监督检查，确保管控措施严格落实到位。

5.4.安全员应完整保存体现风险分级管控过程的记录资料，并分类建档管理。

对评估后的安全风险归类建档并指导、监督相关科室管理人员贯彻执行。

6.按时向上级主管部门上报安全风险管控信息。

“双控”隐患排查治理管理制度

1.定义

安全事故隐患：

指生产经营部门违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生，包括物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。

1.1.事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。

1.1.1.一般事故隐患：

指危害和整改难度较小，发现后能够及时整改排除的隐患。

1.1.2.重大事故隐患：

指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营部门自身难以排除的隐患。

2.范围

适用于医院安全生产事故隐患排查治理的管理。

3.职责

3.1.“双控”领导小组是安全生产隐患排查治理主管部门，应当依照法律、法规、规章、标准和规程的要求管理生产经营活动，严禁非法从事生产经营活动。

3.2.医院各科室是事故隐患排查、治理和防控的责任主体，各科室负责人对本部门事故隐患排查治理工作全面负责。

3.3.医院季度检查由医院分管安全生产领导组织开展；月度安全检查由各科室负责人科室成员进行自查；日常检查是由各岗位员工按照制度执行。

科室负责人负责督促落实。

3.4.医院任何科室和员工发现事故隐患，均有权向医院“双控”领导下组上报。

3.5.“双控”领导小组是医院事故隐患排查的督促管理部门，有责任定期和不定期督促各科室开展隐患排查工作，并对隐患排查后的整治情况进行跟踪管理。

4.隐患排查

4.1.隐患排查人员由院领导、各科室负责人、相关专业技术人员组成。

4.2.隐患排查前由检查组人员确定检查目的、方案及具体要求。

4.3.隐患排查应始终贯彻边排查、边整改的原则。

4.4.隐患排查采取定期、日常、专业、不定期四种检查方式。

专业检查时，以各专业主管部门为主，组织有关部门参加。

4.4.1.定期安全检查包括医院定期排查、季节性排查、节假日排查及日常排查。

4.4.1.1.季节性排查。

春季排查：

以防雷电、防建筑物倒塌、防大风、防火等为重点；夏季排查：

以防暑降温、防台风、防汛、防静电、防食物中毒等为重点；秋季排查：

以防火、防尘、保温、检查安全防护设施等为重点；冬季排查：

防火、防爆、防冻、防凝、防滑、防大雾等为重点。

4.4.1.2.节假日排查：

节假日前，由“双控”领导小组组织各相关专业人员制定排查方案，开展以防火防爆、岗位责任制履行情况、劳动纪律、治安消防、主辅设备运行情况、后勤等为重点的检查。

4.4.2.专业性排查

医院各科室部门每季度应对各自业务范围内进行专业排查。

4.4.3.日常排查：

岗位员工必须按照制度每天进行排查，对危险点进行重点排查，发现隐患及时处理

4.4.4.不定期排查：

包括上级主管部门的排查及医院内部临时出现问题时的排查

4.5.隐患排查应以表格化的形式予以记录，隐患排查表内容主要包括：

检查项目、检查标准、存在问题、整改建议、整改时间、整改责任人、检查人、验收情况、复查人、检查日期等。

5.隐患治理

5.1.对排查出的事故隐患进行评估分级，按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。

5.2.对于排查出来的隐患要制定整改方案，限期整改。

5.2.1.对于一般事故隐患，由各科室负责人组织本科室相关人员立即整改。

暂时不能整改的项目，除采取有效防范措施外，应分别纳入技改技措、安全措施或检修计划中，限期整改。

5.2.2.重大事故隐患治理

5.2.2.1.各科室一旦发现重大事故隐患，不能及时消除和解决的，应写出事故隐患报告，报主管领导批示。

事故隐患报告主要内容有：

报告部门、事故隐患的危害、事故隐患的现状、现采取的防范监控措施及应急方案、有关隐患的检查检测材料、消除隐患的办法及存在的主要困难和问题、现阶段隐患监控的责任部门和责任人。

5.2.2.2.重大事故隐患应由“双控”领导小组牵头组织评估，明确隐患等级、影响程度、范围，制定落实整改措施、资金、目标和方案，无法确定方案的，应立即向上级主管部门上报。

重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：

治理目标和任务；采取的方法和措施；经费和物资的落实；负责治理的机构和人员；治理时限和要求；安全防范措施和应急预案。

6.事故隐患档案管理

6.1.院办室要建立隐患排查台账。

定期向上级主管部门汇报。

7.事故隐患报告

7.1每天岗位员工例行检查中，发现事故隐患立即向科室负责人汇报；

7.2当班人员在工作当中发现事故隐患的，立即向科室负责人汇报，需要紧急处理的，应根据情况处理；

7.3科室负责人接到汇报后，应根据自己的工作职责进行处理，需要其它科室配合的要向医院领导汇报处理。

7.4一旦发现存在重大事故隐患，科室负责人接到员工报告后，立即向“双控”领导小组主管副组长汇报处理，重大事故隐患报告内容应当包括：

隐患的现状及其产生原因；隐患的危害程度和整改难易程度分析；隐患的治理方案。

“双控”考核奖惩制度

为了落实安全生产风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制（以下简称“双控”）规范建设和责任落实，及时发现和消除安全隐患，确保风险受控和安全生产，特制定本制度。

本办法适用于医院“双控体系”奖惩考核。

1.“双控”教育培训考核

1.1.各科室要强化“双控”的教育培训，将其纳入安全生产责任制和员工安全教育培训计划。

制定培训计划并组织员工进行培训，落实年度风险辨识评估报告、专项辨识评估、岗位告知卡三类培训，形成规范的教育培训资料留档。

未落实“双控体系”按生产责任制和三类安全教育培训的，给予科室负责人50元罚款。

1.2.各科室实施的培训教育要确保员工掌握本岗位风险点名称、风险等级、主要风险源辨识方法和管控措施，掌握本岗位隐患排查治理的内容与标准、工作程序等。

检查发现岗位人员未掌握的，每人次对科室责任人罚20元，岗位人员10元。

1.3.“双控体系”教育培训要纳入年度培训计划，并按计划实施。

“双控体系”未纳入年度教育培训计划的，给予责任部门负责人50元考核。

1.4.各科室要建立教育培训考核机制，开展考试，定期和不定期检测“双控体系”教育培训效果，未开展考试的，给予科室责任人50元罚款。

2.风险分级管控与考核

2.1.风险分级管控按照年度和随机进行方式，实施重新辨识定级。

无按照要求进行风险辨识的，给予责任科室负责人50元罚款。

2.2.各科室要按要求对所管控的风险，落实分级管控职责，确保责任明确、措施有力、管控到位。

达不到要求的，给予科室负责人100元考核。

3.隐患排查考核

3.1.医院科室负责人排查出的基础管理类隐患和生产现场隐患，由排查人根据隐患区域和责任制定整改措施、限定整改时间、落实相关责任人进行整改。

未按要求落实整改的，科室负责人罚款500元。

3.2.重大隐患未能及时发现和落实整改的，科室负责人罚款100元。

3.3.各科室对重大隐患要制定整改方案，并制定整改前管控措施和应急措施，无法有效管控的，必须实施停产措施，没按要求落实的，科室负责人罚款100元。

4.奖励

4.1.“双控体系”建设方面积极主动且表现优秀的，对科室负责人以及员工给予奖励，作为年度评选先进的重要依据。

4.2.岗位员工排查出重大隐患，经确认后根据情况给予50元的奖励。

4.3.发现重大隐患并成功避免事故发生的，一次性奖励200元。

4.4.医院每年至少组织一次对双控体系建设、运行情况进行系统性评审，并保存评审记录，对评审结果进行公示和公布，充分调动“双控体系”建设的积极性和主动性，对在“双控体系”建设和运行良好的科室给予奖励500元，对在“双控体系”建设中运行不正常、滞后的科室给予罚款500元处理。