咸阳市医疗保障住院定点医疗机构医疗服务协议书模板.docx

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咸阳市医疗保障住院定点医疗机构医疗服务协议书模板

医保编号：

咸阳市医疗保障

住院定点医疗机构医疗服务协议书

（2021年度）

甲方：

地址：

联系电话：

乙方：

地　址：

联系电话：

乙方基本信息

单位全称：

单位地址：

法定代表人：

联系电话：

医保负责人：

联系电话：

医疗机构执业许可号码：

所有制形式：

医院等级：

医疗机构类别：

主要诊疗项目：

乙方为参保人员提供医疗服务的范围

□住院医疗服务

门诊医疗服务：

1.□个人账户2.□门诊大额慢性病

3.□门诊特殊病4.□城乡居民门诊统筹5.□门、急诊抢救6.□高血压、糖尿病门诊用药

为保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，促进医疗保障制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理办法》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发〔2018〕7号）、《咸阳市城镇职工大额医疗补助办法》（咸政办发〔2018〕8号）、《咸阳市城镇职工大病保险实施办法》（咸政办发〔2018〕9号）、《关于调整我市城镇职工医疗保险有关政策的通知》（咸医保发〔2019〕83号）、《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》（咸政办发〔2019〕73号）、《咸阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（咸医保发〔2019〕79号）、《关于新增部分病种结算疾病、按床日付费病种及规范职工个人账户和生育保险有关待遇的通知》（咸医保发〔2020〕74号）、《咸阳市离休干部医疗保障实施细则》（咸政办发〔2016〕28号）等法律法规及相关政策规定，经甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保障医疗服务有关事宜签订如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市有关基本医疗保障、医疗卫生、药品监督等相关政策规定，保障参保人员享受基本医疗保障服务和相关医疗保障待遇。

第二条乙方所提供的诊疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第三条甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策规定，正确行使职权，双方有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并向社会公布。

对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实并予以处理。

第四条甲方应当履行以下义务：

（一）及时告知乙方基本医疗保障政策和管理制度、

操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保障基金支付的医疗费用；

（三）对乙方提供的资料，甲方应当予以保密；

（四）组织乙方开展与基本医疗保障管理有关的培训。

第五条乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保障管理服务机制，由一名院级领导分管医疗保障工作，配备专（兼）职管理人员，明确医保管理职责并认真履行，配合甲方开展医疗保障经办工作；

（二）严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保目录、医用耗材和医疗服务项目，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高基金使用效率。

（三）乙方应及时维护信息数据系统，做好目录对应。

公示合规收费标准。

确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。

凡因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

（四）不得为其他医疗机构提供医保结算业务。

第六条乙方应当在显要位置设置“医疗保障政策宣传栏”、公布举报电话。

将医疗保障政策规定、就医流程、本协议重点内容向参保人员公布。

并按照甲方要求，通报违规案例。

第七条甲方按照政策规定对乙方进行协议管理，采取多种方式对乙方提供医疗服务和履行服务协议情况进行监督审核，乙方应当准确完整及时提供医疗服务有关的材料和数据。

市县两级医疗保障经办机构组织人员对乙方收治的参保患者就医情况进行审核检查，乙方应当予以配合。

第二章诊疗服务

第八条乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康、市场监督等行政部门有关政策和规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第九条医疗保险卡及其电子凭证（或社会保障卡、居民健康卡，下同）是参保人员就医的身份证明、结算凭证。

乙方应建立严格的身份核验制度。

参保人员就医时，乙方应当对其身份与医保凭证进行核验，发现就诊者所持医保凭证与本人不符时应拒绝记账并及时通知甲方。

第十条乙方应当为参保患者就医建立门（急）诊及住院病历，乙方应当依照病案管理规范和书写要求严格管理，做到化验、检查、用药和治疗在病程记录中有记录、有分析；住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十一条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，以免增加参保人员负担。

第十二条乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在4个工作日（含住院当日，节假日顺延）提供医保凭证（若参保人医保凭证丢失，乙方应协助参保人员办理医保电子凭证或参保人到就医地所属医疗保障经办机构办理无卡就医手续），否则医疗保障基金不予支付。

若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保障待遇，参保人员本次住院中医疗保障基金应支付费用由乙方承担。

第十三条乙方应当建立健全门诊大额慢性病经办工作制度，及时为符合条件的参保人员办理门诊大额慢性病手续，确保参保人员及时享受医保待遇。

因乙方原因导致参保人员未能享受门诊大额慢性病待遇的，由乙方承担相应费用及责任。

第十四条乙方应当建立健全转诊转院制度。

乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转往其他定点医院手续，并告知转院就医流程。

因乙方原因导致未及时转院造成参保人员不良后果的，乙方应承担相应的费用及责任。

第十五条参保人员在乙方就诊时，乙方工作人员应告知参保人员分级诊疗的政策，若参保人员仍坚持不按分级诊疗政策执行致使医疗保障待遇降低的，应由参保人员（或其直系亲属）签字确认。

若因乙方未履行告知义务而造成参保人员医疗保障待遇降低的，待遇降低部分费用由乙方承担。

第十六条乙方应当为异地的参保人员提供与本地参保人员相同的就医和结算服务。

乙方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。

第十七条乙方应当保证参保人员知情同意权，乙方应向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单或费用查询途径，并承担解释责任。

乙方建立并执行自费（含部分自费）项目参保人员知情确认制度。

在住院诊疗服务中确属必须采用且超出基本保支付范围的诊疗项目或药品耗材（不包含个人先行自付项目），乙方应事先征得参保人或其委托代理人同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。

若乙方未履行告知义务而发生的相关费用由乙方承担。

第十八条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合住院标准的参保人员收治入院；不得以甲方实行总额控制、推行新的支付方式及其他任何不正当理由，让未达到出院标准的参保人员出院、自费结账或到经办机构报销。

乙方应及时为符合出院条件的参保人员及时办理出院结算手续，因乙方原因未及时办理出院结算手续而造成参保人员负担的，由乙方承担责任。

第十九条乙方应按《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》（咸政办发〔2019〕73号）做好城乡居民门诊统筹工作，妥善保管好参保居民就诊相关资料，认真、规范地书写门诊病历、处方等。

第二十条慢性病门诊用药原则上不超过一个月用量。

“两病”（指高血压、糖尿病，下同）门诊患者用药可适当放宽至两个月。

疫情期间按照特殊政策执行。

第二十一条当年出生的新生儿由监护人按相关规定办理城乡居民参保登记、缴费手续的，从出生之日起享受医保待遇。

新生儿在定点医疗机构住院时，定点医疗机构医保科应告知其监护人按规定办理城乡居民参保登记、缴费手续。

定点医疗机构医保科提供新生儿参保告知单，家属在告知单上签字确认，因乙方原因未尽到告知义务而造成住院人员负担的，由乙方承担责任。

第三章药品和诊疗项目

第二十二条乙方应严格按照陕西省《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》，乙方应一律使用药品通用名）、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及标准和其他有关政策规定（随政策调整而适时调整）为参保人员提供合理、必要且符合标准规范的基本医疗服务。

《药品目录》是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。

临床医师根据病情开具处方、参保人员购买使用药品不受《药品目录》的限制。

非公立医疗机构可纳入医疗保障基金支付范围的诊疗服务项目、药品耗材等不得高于同级公立医疗机构价格与公立医疗机构执行相同的基金结算标准。

心电监护（含指脉氧监测）可纳入医疗保障基金支付范围的费用原则上最多不超过一周（重症患者确需延长使用的应有明确依据）。

乙方开展物理康复治疗和中医民族诊疗类中的中医外治、针刺、灸法、推拿治疗的，医生要在病程中有分析记录，治疗科室要有治疗登记（准确登记治疗的部位及治疗的频次），且患者（或其家属）要签字，否则，医疗保障基金不予支付。

第二十三条在满足临床需要的前提下，定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品，并按要求达到必要的药品备药率：

甲类药品三级医疗机构不低于75%、二级医疗机构不低于65%、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）医疗机构不低于55%；乙类药品三级医疗机构不低于60%、二级医疗机构不低于50%、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）医疗机构不低于40%。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院参照一级医疗机构标准执行，以保证参保人员的临床治疗用药。

乙方须重视国家谈判药品的配备，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等积极配备国家谈判药品，各定点医疗机构对于涉及“两病”和中成药方面的药品配备应满足患者就医需要，促进两病政策落地，支持发展中医药。

谈判药品使用不受医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比限制。

定点医疗机构应按要求定期上报国谈药品的配备、使用和报销情况，以便监测管理。

《药品目录》中限门诊用药可计入住院费用但不纳入统筹基金支付范围。

第二十四条乙方在参保人员出院时，可根据治疗需要提供与住院疾病后续治疗有关的药品（原则上限口服药），不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，药物不超过5种。

国家谈判药品按照药品使用说明使用。

超出上述规定的全部出院带药费用医疗保障基金不予支付。

第二十五条乙方应严格掌握各项化验和检查的指征，不得过度检查，不得套用、提高收费标准或分解收费。

应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在1000元以上（含1000元）的检查，须经科室主要负责人和医院医保负责人审批后方可进行。

审批单须附在病历当中。

病程记录中应明确记载检查指征、检查目的和结果分析，未经审批和分析的,视为不合理检查，医疗保障基金不予支付。

急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第二十六条乙方应当严格按照医保、卫健、市场管理等相关行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账，确保其使用的可追溯性，甲方可根据医保管理的需要调查了解上述信息。

不能准确对应，无法追溯管理的药品及医用材料医保基金不予支付。

第二十七条乙方经卫生健康等行政部门批准的新开展的医疗服务项目，应当凭批准文件和有关材料向市医保行政部门报备，未经同意的，其费用不予支付并扣除相应违约金。

第四章医疗费用结算

第二十八条乙方应当按照统筹区内医疗服务项目和价格收费标准及其他相关规定进行收费（随政策调整而适时调整）。

第二十九条甲方对乙方医疗服务中鼻中隔偏曲手术治疗等病种医疗费用实行按病种付费。

乙方对按病种支付标准的疾病在诊疗过程中要因病施治、合理用药。

不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。

乙方要加强管理，杜绝医疗事故的发生。

因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，由乙方完全承担，医疗保障基金不予支付。

凡主诊断、主手术操作符合实行按病种付费条件的，均应纳入按病种付费范围，在治疗过程中因出现并发症等原因，须退出按病种付费管理的，应由主治医师提出申请，经科室负责人签字同意，告知患者并签字，医院医保科审核后，方可退出。

定点医疗机构对纳入按病种付费管理的病例，要严格执行卫健部门公布的病种治疗临床路径，优化诊疗流程，落实首诊负责制。

不得避重就轻、推诿重病患者；不得分解住院次数、缩短住院时间，减少患者的医疗服务量、降低服务标准；不得超标准收费或变相收取其他费用。

第三十条甲方对乙方申报的费用要采取初审、复审两级审核机制，初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。

对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

审核查实的违规费用，按本协议相关条款规定处理。

甲方发现乙方申报费用中有不符合医疗保障支付规定的，应及时告知乙方，乙方应当在甲方告知后的5个工作日之内向甲方做出说明，逾期不说明的，视为同意甲方处理意见，甲方可按本协议相关规定拒付有关费用、处以相应违约金，乙方在月度结算时予以确认。

第三十一条乙方收取由参保人个人支付（不包括医保个人账户）的费用时应开具正式有效票据。

门诊统筹、门诊特殊病结算时基金支付的费用需及时打印医保门诊结算单，并由就诊患者或支付人在结算单上签字，留存联系电话。

第三十二条乙方应在每月5日前（节假日顺延）按照甲方要求，将上月住院结算单、住院病历、费用明细及门诊流水账、门诊特殊病、门诊大额慢性病、城乡居民门诊统筹、“两病”患者的处方及结算单、《咸阳市医疗保险门诊大额慢性病月度结算汇总表》等资料报甲方审核。

第三十三条甲方对乙方发生的门诊大额慢性病费用、城乡居民门诊统筹费用及住院发生的普通病、单病种费用实行“总额控制结算”。

具体办法另行通知。

城镇职工、城乡居民病种支付疾病费用在总量控制基础上单独结算。

个人账户刷卡、门诊特殊病、门（急）诊抢救、“两病”门诊发生的符合医疗保障支付范围的费用在扣除5%的质量保证金后据实结算。

第三十四条乙方向甲方每月申报门诊费用及住院费用。

甲方应于乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用的95%，其余5%留作质量保证金（因审批等原因导致资金拨付不及时的，最迟不超过三个月结清乙方符合医疗保障政策规定的费用），质量保证金根据年终考核方案和考核结果，于2022年第二季度前结清。

第五章信息管理

第三十五条乙方应当指定部门及专人负责医疗保障信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案，专职管理人员更换需及时通知甲方变更。

甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第三十六条乙方应当按本统筹地区医疗保障信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保障信息系统及时、有效对接。

乙方不得擅自将未经甲方评估的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算范围。

第三十七条双方应当遵守本统筹地区医疗保障定点医药机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。

保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

第三十八条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。

参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统。

未按时传输的乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

第三十九条乙方应配合甲方开展与医疗保障服务及管理相关的信息系统建设工作，对于不配合开展信息化建设的，甲方可单方面解除服务协议。

第六章离休人员医疗保障相关内容

第四十条乙方依据有关离休人员政策及协议要求为离休人员提供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施和管理服务规程，为广大离休人员就医提供方便、优质的服务。

第四十一条甲方应及时向乙方通报离休人员医疗保障政策及管理制度、操作规程的变化情况，并负责提供离休人员年度定点医疗选择乙方的人员名单。

第四十二条乙方应配备专（兼）职管理人员，做好离休人员医疗服务工作。

乙方应在规定的服务范围内，本着方便就医、保障医疗的原则，给予离休人员优先照顾。

在诊疗过程中乙方应当严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为离休人员提供合理的检查、治疗及用药服务。

第四十三条乙方在离休人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别。

其中离休干部医疗证（享受离休待遇医疗证）是离休人员就医时必须提供的有效证件。

发现就诊者所持医疗证与身份不符者，应拒绝就诊、记帐，扣留医疗证，并及时通知甲方。

第四十四条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为离休人员办理转院手续，乙方未及时转院造成离休人员医疗待遇受到损害的，乙方应承担相应的责任。

第四十五条离休人员就医购药参照三大目录和其他有关政策规定执行。

非公立医疗机构为离休人员提供服务时可纳入支付范围费用参照基本医疗保险三大目录及耗材费用标准执行。

第四十六条乙方在离休人员门诊就医时，应为离休人员书写门诊病历、复式处方，对药品目录内外的药品分开处方，单独划价。

门诊病历、处方、发票的内容必须一致。

第四十七条乙方在离休人员就诊时，门诊开药量、出院带药量一般为7天常用量，慢性病不超过15天常用量，特殊情况乙方到甲方办理审批手续。

各种检查、治疗等项目须以处方的形式反映。

第四十八条门诊就医产生的医疗费用先由离休人员个人垫付，严禁挂帐或记帐。

住院发生的医疗费用实行记帐管理，对未选择乙方作为定点医疗机构或未按要求办理转诊手续的离休人员就诊所发生的费用，不进行记帐管理。

乙方在离休人员门诊或住院就诊时，应分别建立医疗费用统计台账，并按规定时间上报甲方。

第四十九条乙方向离休人员提供医疗服务，需由离休人员自费的，必须告诉本人或者家属，征得同意并签字，否则，所发生的费用由乙方承担。

第五十条离休人员床位费按咸阳市医疗服务项目价格规定的标准执行。

第五十一条离休人员持证在乙方住院发生的医疗费用，自付部分费用由个人承担，乙方负责收取，并开具正式有效发票；属于报销范围的费用由乙方先记帐，等治疗结束后，由乙方按规定到甲方进行结算。

第五十二条乙方应在离休人员住院期间提供日费用清单，不得将个人自付费用变通处理。

凡不按规定执行的，所发生的费用均由乙方承担。

第五十三条乙方应于每月3日前（节假日顺延）将上月离休人员发生的门诊和住院医疗费用统计台帐上报；每月10日前将上月出院离休人员的住院病历、费用明细、正式有效发票等相关资料报甲方审核、结算。

未按时上报的，由乙方承担相应责任。

甲方发现乙方上报费用中有不符合医疗保障支付规定的，应及时告知乙方，乙方应当在甲方告知后的5个工作日之内向甲方作出说明。

逾期不说明的，视为同意甲方处理意见，甲方按本协议规定拒付相关费用，乙方在结算时予以确认。

第五十四条甲方对离休人员就医情况进行检查，如需查看离休人员病历及相关资料等，乙方应予以配合。

第五十五条实行入、出院报告制度。

离休人员患病需要住院时，乙方要在24小时内（节假日顺延）将患者姓名、性别、年龄、医疗证号、所住科室、床位号、所患疾病报告给甲方；患者出院24小时内（节假日顺延）须向甲方报告。

第五十六条离休人员住院确需物理、康复类、中医及民族医诊疗类的中医外治、针刺、推拿疗法治疗时，须由就诊科室申请会诊，医院医保科审批同意后方可给予治疗。

第五十七条离休人员在乙方就诊发生医疗事故的，医疗事故所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五十八条乙方在离休人员就医时因乙方原因造成不符合政策和协议规定的医疗费用，由乙方负担；对不合理检查、不合理开药、不合理收费等情况，经批评仍不改正的，甲方有权解除医疗服务定点协议。

第五十九条对审核中有异议的病历，甲方可组织专家进行复审。

第六十条本章内容仅适用于为市本级参保离休人员提供医疗保障服务的定点医疗机构。

第七章违约责任

第六十一条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保障政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按协议约定进行医疗费用结算的；

（三）其他违反基本医疗保障政策、法规的行为。

第六十二条根据乙方违约情节和性质轻重，依据有关规定和本协议约定，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、不予拨付费用、追回已支付的费用、要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金、中止或解除医保服务协议等处理。

（一）乙方有下列违约情形但未造成医疗保障基金损失的，甲方可对乙方作出约谈处理。

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.未按甲方要求及时、准确、完整向甲方提供所需资料的；

3.不向患者提供费用明细、出院病情证明的；

4.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》及相关行政管理部门规定执行的；

5.未及时调解处理参保患者反映、投诉、举报问题的。

（二）乙方存在下列违规医疗服务行为的，不予支付或追回医疗保障基金支付的费用。

1.不及时、准确对应三大目录，导致不该由医保基金支付的项目纳入医保基金支付的；

2.持卡结算与现金结算价格不一致的；

3.无处方售处方药。

（三）经查实乙方存在下列违规医疗服务行为并造成基金损失的，除追回医疗保障基金支付的费用外，处造成基金损失金额1-2倍的违约金。

1.不合理检查、治疗、用药、收费的；

2.未按疾病相应的支付方式结算的；

3.参保人员所患疾病未临床治愈乙方却以费用为由而让其出院或停药、自费的；

4.无诊断依据或诊断依据不充分；降低住院标准，将可门诊治疗疾病纳入住院的；

5.医疗机构让患者住院期间在非住院账户缴纳诊疗费用或住院押金的；

6.擅自提高药品、医用耗材或医疗服务项目价格的；

7.将医疗保障支付范围外的费用纳入基金支付的。

（四）经查实乙方存在下列违规医疗服务行为，造成基金损失的，追回医疗保障基金支付的费用，处造成基金损失金额1-2倍违约金，并中止医疗机构（或科室）医保服务协议1-3个月，限期整改。

经验收整改效果不明显或整改无效的，解除其服务协议。

1.分解住院、挂床住院的（下列情况均视为挂床住院：

住院期间未进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验、治疗；累计请假3天以上者）；

2.减免应由参保人员个人自负的费用（起付标准金、个人自付比例金等）；

3.甲方在检查中查实乙方有违规医疗服务行为后，乙方让参保人员自费结账的；

4.持非本人医疗保险卡享受医疗保障待遇的；

5.乙方上传数据与实际数据不符的；

6.串换药品、诊疗项目、服务设施、医用耗材的；

7.将未经医保行政部门同意的新增医疗服务项目纳入医保基金支付的。

（五）定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

1.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

2.未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

3.根据医保协议约定应当中止医保协议的;

4.法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

（六）经查实的下列违规医疗服务行为，除追回医疗保障基金支付的费用外，每例扣除医疗保障基金支付费用的2-5倍违约金，移交医疗保障行政部门依法依规进行处理并解除服务协议。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；诱导、协助他人冒