医院医疗质控手册.doc
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中医医院
医疗质控手册
科
年
目录
医疗质控实施方案……………………………………………………….3
附一：
质控工作指标……………………………………………………8
考核内容及计分方法…………………………………………………...10
各科医疗质量考核标准………………………………………………...11
医疗质量管理实施细则………………………………………………...29
质控考评细则…………………………………………………………...30
临床诊疗规范标准……………………………………………………...33
终未病历质量评分表…………………………………………………...37
病例环节质量评价标准（非手术科室）………………………………40
病例环节质量评价标准（手术科室）…………………………………43
终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45
合理用药考核评分标准………………………………………………...51
麻醉药品管理考核评分标准…………………………………………...52
门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53
处方点评…………………………………………………………...........54
门诊处方质量检查表…………………………………………………...55
质量控制管理制度……………………………………………………...55
科室质控管理制度……………………………………………………...56
科室质控人员名单……………………………………………………...57
年度工作计划…………………………………………………………...58
学习（会议）记录………………………………………………………59
月质控分析……………………………………………………………...74
年度工作总结…………………………………………………………...89
医疗质控实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：
医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。
医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。
（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
2、医疗质量控制办公室职责
（l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。
（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。
医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。
其职责是：
检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗核心制度及技术操作规程的情况，不断优化工作程序，提高医疗质量。
每月至少检查一次。
检查过程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办汇报。
3、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
职责如下：
（l）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员职责
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科和质控办。
三、对各级医务人员的管理要求
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合理。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a．建议专科就诊；b．请上级医师诊视；c．收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a．收住院：
b．患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（ll）按病情需要，注明特殊入院方式：
车送或陪护。
2．病房住院医师
（l）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房科主任、副主任医师
（l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质控内容及方法
1．临床科室自查考核
（l）自查方法：
要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
（2）自查内容：
科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。
诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。
各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《医院制度与职责汇编》等规范执行。
2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。
3．医疗质量控制办公室考核
（1）主要医疗考核指标：
中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。
（2）病历质量考核
以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：
了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：
运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。
运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。
抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
每月抽各科5份病历送医疗质量管理委员会评审。
（3）所检查项目：
科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。
（4）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
附一：
质控工作指标
1、出入院诊断符合率≥95%。
2、术前、术后诊断符合率≥90%。
3、无菌切口感染率≤1.5%。
4、院内感染率≤8%。
5、甲级病历率≥90%，无丙级病历。
6、各科人员岗位职责执行合格率100%。
7、诊疗、护理技术规范执行合格率100%。
8、各项制度执行率100%。
9、医、护人员三基理论考试合格率100%。
10、入院证候诊断准确率≥90%。
11、辩证治疗优良率≥90%。
12、中医疾病诊断准确率≥95%。
13、急、危重、疑难病中医治疗率≥30%。
14、门诊中医治疗率≥85%，病房中医治疗率≥70%。
15、治愈好转率≥90%。
16、入院三日确诊率95%。
17、传染病漏报率0。
18、医疗事故发生次数为0次。
19、住院病人死亡率≤3%，住院病历中医书写合格率100%（产科、白内障病人除外），门诊病历书写合格率≥98%，处方合理率≥95%。
20、成分输血率≥65%。
21、输血治疗同意书签署率100%。
22、输血申请逐级审批率100%。
23、输血反应卡发放率及回收率100%。
24、受血前病原体检测率100%。
25、住院病人抗菌药物使用率≤60%、门诊患者抗菌药物使用率≤20%、Ⅰ类切口（手术时间少于2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。
26、住院部每月开展单病种管理。
27、甲级A光片率≥35%，合格片率≥97%，临床与放射诊断符合率≥90%。
28、临床化学室间质评实验室年平均每次VIS≤150%。
29、B超检查阳性率≥70%。
30、饮片质量合格率100%，煎药质量优良率≥96%，处方计价合格率≥95%，
伪劣药品0。
31、住院病人中药饮片煎剂使用率≥50%；
32、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥30%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；
33、门诊病人中医非药物治疗率≥85%（考核针推科）；
34、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%；
35、中药调剂准确率100%。
附件二考核内容及计分方法
考核项目分值科室
科室管理
医疗核心制度
医疗安全
传染病管理
毒麻药、精神药品管理
临床用血
病历质量管理
医疗质量指标
医院感染管理
儿保妇保管理
出生证管理
合计分
内1科
内2科
内3科
骨伤1科
骨伤2科
外1科
外2科
眼耳鼻喉科
针推科
10
10
10
5
5
5
30
10
15
100
妇、产科
5
5
10
5
5
5
30
15
10
5
5
100
手麻科
10
10
5
5
10
30
30
100
急诊科
10
10
10
5
30
20
15
100
口腔科
10
15
15
10
15
15
20
100
门诊
10
15
10
10
20
20
15
100
放射科
10
10
30
40
10
100
功能科、胃肠镜室
10
15
20
40
15
100
检验科
10
10
10
20
30
20
100
药剂科
20
10
10
20
30
10
100
各科医疗质量考核标准考核部门：
考核时间：
年月
项目
考核对象
序号
考核项目
目标
分值
考核标准
扣分
原因
内1科
内2科
内3科
骨伤1科
骨伤2科
外1科
外2科
眼耳鼻喉科
针推科
科室管理
10分
1
每月按要求填写一级质控自查表：
质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。
每月10日前填写上个月工作情况
3
要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。
2
医疗规章制度学习
1次/月
1
未按时学习扣1分，不学习扣3分。
3
每月科室业务讲座
1次/月
2
未开展减1分,查记录和讲稿，不按时学习减0.5分。
4
单病种控制上报准确（半年/次）
及时准确
1
不及时减0.5分,未报减1分
5
住院通知单及各种医疗文件
填写符合要求
1
填写不全每处扣0.1分.姓名、性别、年龄错误：
每项各扣50元。
6
合理用药考核
符合要求
2
另册按合理用药考核评分标准考核
医疗核心
制度
10分
7
病人知情同意制度
符合要求
1
发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分
8
首诊负责制
符合要求
1
根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。
9
落实三级医师查房制度
符合要求
1
每份病例不合格减0.1分，每月至少有一次医务科参与三级医师查房，做不到扣1分。
10
手术分级管理制度
符合要求
1
违反制度每例减0.1分
11
疑难、危重病例、死亡病例、大中型术前讨论制度、危重病人抢救制度
符合要求
2
根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。
死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任100元。
12
会诊制度
符合要求
1
会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分。
应申请会诊而未申请的扣0.5分。
13
值班、交接班制度
符合要求
2
查交班记录本，缺一天减1分，一次不规范减0.2分。
离岗一次减2分。
交接班后未查房扣2分。
14
查对制度
符合要求
1
根据医疗核心制度要求，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2、0.5、1分。
医疗安全
10分
15
不良医疗事件上报
符合要求
2
能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。
有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。
16
发生医疗事故
0
如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分
17
发生重大医疗纠纷或差错
3
发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。
内1科
内2科
内3科
骨伤1科
骨伤2科
外1科
外2科
眼耳鼻喉科
针推科
医疗安全
18
发生一般纠纷或差错
1
发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。
19
院内继续医学教育参加率
100%
2
每降10%扣0.5分
20
三基考试合格率
100%
2
三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。
传染病管理5分
21
对法定传染病及时报告,漏报率为0
符合要求
5
未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人100元；迟报一例减1分，扣罚当事人50元。
艾滋病随访表不及时填报按迟报处理。
毒麻药、精神药品的管理5分
22
按照毒麻、精神药品规范管理要求管理
符合要求
5
另册：
按麻醉药品管理考核评分标准考核。
输血管理
5分
23
临床合理用血
符合要求
5
知情同意书、申请单、报告单、记录单、回报单填写不合格一项减0.1分，输血前检查不完善一项减0.1分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分
病历质量
管理
30分
24
病历书写与保管制度
符合要求
30
另册：
按病案相关管理制度（【2013】07号）要求考核
内1科
内2科
内3科
骨伤1科
骨伤2科
外1科
外2科
眼耳鼻喉科
针推科
医疗质量
指标
10分
25
病案甲级率
≥90%
1
每降1%减0.1分，每提高1％加1分。
26
无丙级病历（环节病例和终末病例）
0
发现1份扣质评分50分，扣当事人300元，科领导200元。
27
各种申请单、报告单书写合格
符合要求
1
每份不合格（包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。
28
危重病人抢救成功率
≥80%
2
小于80%减1分，每提高5％加1分。
29
医院感染漏报率
≤20%
1
漏报超过20%每例减1分
30
医院感染发生率
≤8%
1
每超1%减1分
31
中医证候准确率
≥90%
1
每降1%减0.1分，每提高1％加1分。
32
中医治疗率
≥70%
1
每降1%减0.1分，每提高10％加1分。
33
辨证论治优良率
≥90%
1
每降1%减0.1分，每提高1％加1分。
34
中成药辨证使用率
≥90%
1
每降1%减0.1分，每提高1％加1分。
单项奖罚
37
住院病人中药饮片煎剂使用量
≥50%
0
每下降1％扣除科室当月效益工资总额2%，每提高10％按当月效益工
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