土地整治项目工程监理规范附表.docx
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土地整治项目工程监理规范附表
监－A1 工程开工／复工报审表
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1、□组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2、□施工测量放线
3、□主要人员、材料、设备进场
4、□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
施工单位：
项目经理：
日 期：
审查意见：
□符合开工条件□不符合开工条件
专业监理工程师：
日 期：
审批意见：
□同意开工□不同意开工
总监理工程师：
日 期：
监－A2 施工组织设计（方案）报审表
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方已根据承包合同的有关规定完成了______________工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
施工单位：
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见：
□能够满足施工要求
□基本能够满足施工要求
□不能够满足施工要求，修改后重报
专业监理工程师：
日 期：
监理单位审批意见：
□同意按此方案实施
□不同意按此方案实施
总监理工程师：
日 期：
监－A3 分包单位资质报审表
工程名称
日期
致_________________________（监理单位）：
经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的约定进行施工。
分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
附：
1、□分包单位资质材料
2、2、□分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
施工单位：
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见：
总监理工程师：
日 期：
实施单位审查意见：
驻现场代表：
日 期：
监－A4工程报验表
工程名称
日期
致：
（监理单位）：
现我方已完成 部位的 工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。
附件：
1、□质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验）____页
2、□隐蔽工程检查记录表____页
3、□施工试验记录____页
4、□工序（单元工程）工程质量检验记录____页
施工单位：
项目经理：
日 期：
审查意见：
□合格 □不合格
项目监理部：
（总）监理工程师：
日 期：
监-A5工程计量报验单
工程名称
日期
致：
（监理单位）：
现我方已完成 工序（单元工程）的施工，其工程质量已检验合格，并对工程进行了计量测量。
现提交计量结果，请予以核准。
附件：
1、□工程测量资料____页
2、□工程计量单____页
3、□____页
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见：
（总）监理工程师：
日 期：
项目承担单位审查意见：
驻现场代表：
日期：
监-A6工程计量单
名称
单项工程名称
单位（分部）工程名称
图纸标号
计量时间
工程量
简图：
计算式：
项目技术负责人：
年月日
监理工程师：
年月日
驻现场代表：
年月日
监-A7计日工工程量签证单
致：
（监理单位）：
现我方已完成 工程，现申报计日工工程量，请审核。
序号
工程项目名称
计日工内容
单位
申报工程量
核准工程量
说明
附件：
1、计日工工作通知：
2计日工现场签认凭证。
工程承包单位：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
（总）监理工程师：
日 期：
项目承担单位审查意见：
驻现场代表：
日期：
监-A8计日工现场签认凭证
项目名称：
工程承包单位：
计日工通知文号
计日工内容
日期
上午
计日工量
下午
计日工量
年月日
8:
00-
工长
14:
00-
工长
技工
技工
普工
普工
监理人员：
日期：
驻现场代表：
（签名）
日期：
计日工现场签认凭证
项目名称：
工程承包单位：
计日工通知文号
计日工内容
日期
上午
计日工量
下午
计日工量
年月日
8:
00-
工长
14:
00-
工长
技工
技工
普工
普工
监理人员：
日期：
驻现场代表：
（签名）
日期：
监-A9工程款支付申请表
工程名称
致：
（监理单位）：
我方已完成 工作，按施工合同规定，项目承担单位应在年月日前支付该项工程款（大写）（小写￥
），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
监-A10完工工程申报表
工程名称：
（第标段）
单项工程
已完工程细目名称
计量单位
工程量
金额（元）
工程承包单位：
日期：
监理单位审查意见：
日期：
项目承担单位审查意见：
日期：
注：
本表中金额=已完工程量×单价，增加项目按变更价款确定原则执行。
监-A11监理工程师通知单回复
工程名称
日期
致：
（监理单位）：
我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了
工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
复查意见：
监理单位：
总监理工程师：
日期：
监-A12工程延期报审表
工程名称
日期
致：
（监理单位）：
根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至请批准。
附件：
□工程延期的依据及工期计算____页
□证明材料____页
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见“
□同意工期延长日历天。
竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年
月日延长到年月日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师：
日期：
项目承担单位审查意见：
驻现场代表：
日期：
监-A13费用索赔申请
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），现报上，请予批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
监-A14材料/构配件/设备进场报验表
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
现上报关于工程的（材料/构配件/设备）进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约的要求，请予批准使用。
附件：
1、□合格证____页
2、□出厂检验证明____页
3、□复验报告____页
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
审查意见：
□合格□不合格
项目监理部：
（总）监理工程师：
日期：
监-A15（子项目）工程施工质量验收报验单
工程名称
致____________________________（监理单位）：
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。
附件：
施工单位：
（章）
项目经理：
日期：
验收意见：
经验收，该工程
1、□ 符合／不符合我国土地整治工程现行法律、法规要求；
2、□ 符合／不符合我省现行土地整治工程建设标准；
3、□ 符合／不符合设计文件要求；
4、□ 符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程质量验收合格／不合格，可以／不可以申请竣工验收。
设计单位：
（章）
技术负责人：
日期：
项目监理部：
（章）
总监理工程师：
日期：
实施单位：
（章）
项目负责人：
日期：
监-A16工程竣工移交证书
工程名称
致：
（承担单位）：
兹证明 项目（子项目）工程施工质量验收报验单所填报工程，已按施工合同的内容完成，于年月日正式验收合格，即日起移交该工程移交项目法人，在移交后，相关事宜按下列移交意见执行：
工程承包单位：
项目经理：
日期：
移交意见：
经验收，该工程
1、工程的竣工结算按各方签字确认的接榫单执行；
2、工程进入保修期后，工程质量的相关管理规定按施工合同约定执行；
3、后期工程款的支付，按施工合同中的相关条款执行。
综上所述，该工程质量验收合格，审计结算工作符合相关规定，具备移交条件，各方均同意移交
工程承包单位：
（章）技术负责人：
日期：
设计单位：
（章）
技术负责人：
日期：
项目监理部：
（章）
总监理工程师：
日期：
项目承担单位：
（章）
项目负责人：
日期：
监-B1监理工程师通知单
工程名称
日期
致___________________________（承包单位）：
事由：
内容：
项目监理部：
（总）监理工程师：
日 期：
监-B2工程暂停令
工程名称
日期
致___________________________（承包单位）：
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
项目监理部：
总监理工程师：
日 期：
监-B3工程款支付证书
工程名称
致：
（承担单位）：
根据施工合同约定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本次工程款共（大写），（小写）元整，请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
（元）；
2、经审核承包单位应得款为：
（元）；
3、本期应扣款为：
（元）；
4、本期应付款为：
（元）
附件：
1、承包单位的工程款支付报审表及附件；
监理单位意见：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：
项目承担意见
承担单位驻现场代表意见：
驻现场代表：
日期：
承担单位项目负责人意见：
项目负责人：
日期：
承担单位意见：
承担单位负责人：
日期：
监-B4工程临时延期审批表
工程名称
致___________________________（承包单位）：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估；
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：
监-B5工程最终延期审批表
工程名称
致___________________________（承包单位）：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估；
最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：
监－B6 费用索赔审批表
工程名称
致：
（施工单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写）。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理部：
总监理工程师：
日 期：
监－C1 工作联系单
工程名称
日期
致：
（单位）：
事由：
内容：
发出单位：
负责人：
日 期：
监－C2 工程变更审批表
工程名称
致：
（监理单位）
由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
提出单位：
（章）
代表人：
日期：
项目监理部意见：
总监理工程师：
日 期：
权属单位意见：
项目负责人：
日 期：
设计单位意见：
项目负责人：
日 期：
承担单位意见：
项目负责人：
日 期：
监-D1
年第 批湖北省土地整治工程
监 理 月 报
第 期
工程名称：
监理单位：
总监理工程师：
填写起讫日期：
年 月日～ 年月日
监-D1-1项目基本情况表
工程名称
承包单位
设计单位
监理单位
项目总工期
项目总投资
总合同价款
标段
承包单位
合同价款
监－D1-2 旁站监理情况表
旁站记录编号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站人员
备 注
监－D1-3 完成工程量统计表
工程内容
完成部位或编号
计量单位
本月完成工程量
累计完成工程量
土地平整
灌溉与排水
田间路桥
农田防护
村庄整治
监－D1-4 工程款申请及支付汇总表
金额单位：
万元
标段
承包单位
合同价款
付款情况
至本月累计
申请数
支付数
申请数
支付数
1
2
3
4
5
6
合计
监－D1-5 工程变更统计表
序号
变更部位
原设计情况
变更后情况
变更工程
变更价款
增（+）减（-）
增（+）减（-）
监－D1-6 项目监理机构人员情况表
序号
姓 名
年龄
专业
岗位
负责的主要工作
调动情况
监－D1-7 监理工作统计表
序号
监理文件
主要内容
本月份数
累计分数
1
工地会议
2
审批文件
（开工报告、变更令等）
3
指令文件
（监理通知、停工令等）
4
监理联系函件
5
其它文件
（监理总结、评估报告等）
监－D1-8 本月监理工作小结
本月工作情况
存在的问题
和建议
下月工作计划
监－D2 监理日记
年 月 日 星期 气温
0C 气候（晴、雨、雪）
工程名称
日期
年月日
工程进度情况：
工程质量情况：
其它情况：
专业监理工程师：
总监理工程师：
监－D3 旁站监理记录表
编号：
工程名称
日期
年月日
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
处理结果：
承包单位：
质检员：
日 期：
项目监理部：
旁站监理人员：
日 期：
监－D4 监理巡视记录
编号：
工程名称
承包单位
巡视范围
巡视情况
发现问题及处理意见
巡视情况总结：
巡视人：
日期：
总监审查意见：
签字：
日期：
监－D5 监理工作总结
工程名称
总监理工程师
完成工程的基本内容
监理组织机构、监理人员和投入的监理设施
施工概况及对施工单位评价意见
监理合同履行情况
监理工
作成效
施工过程中出现的问题及处理情况和建议
监理体会、经验、建议
其它
监理单位审核意见：
技术负责人：
日 期：
承担单位意见：
承担单位负责人：
日 期：
监-D6-1工程概况
工程名称
开工日期
监理单位全称
进场日期
工程规模
项目监理机构组成（姓名、职务、执业情况等）
姓名
专业
职务
职称
执业资格证号
工程监理范围
监-D6-2工程质量情况
原材料构配件及设备
质量控制情况：
存在问题：
工程技术资料
审查情况：
纯在问题：
分部单元工程和实物
质量控制情况：
存在问题：
监-D6-3工程质量评估意见
整改意见
质量综合评估意见
监-D6-4关补充说明及资料
编制人姓名（打印）：
签名：
醒目总监理工程师（盖注册章）：
签名：
单位法人：
签名：
签发日期：
年月日
升级会员 