新指南临床推荐部分解读.ppt

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2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,指南制定的背景,1,新指南：

从NHLBI到ACC/AHA,2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险ATPIV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南替代了预期中的ATPIV，与ATP相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍新指南是基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。

*ACC/AHAGuideline2013/p4/1/lines4-7,NHLBI和ACC/AHA的分工与合作确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性,NHLBI和ACC/AHA在制定新指南中分工合作,NHLBI的作用,知识生成,证据合成,实施检索,ACC/AHA,实践指南撰写指南传播指南帮助使用指南,知识的差距,使用的差距,2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,StoneNJ,etal.JACC（2013）,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南要解决的三个关键问题CriticalQuestions（CQ）,CQ1:

在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？

Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？

CQ2:

在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？

CQ3:

在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：

急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDLC升高190mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC70-189mg/dL者临床无ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%者（汇集队列风险方程，PooledCohortRiskEquations）,StoneNJ,etal.JACC（2013）,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。

在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病1或2型40-75岁,21岁的成人且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）,高强度降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀,高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,*10年ASCVD风险在线计算器,是,否,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南推动治疗模式的转变3R模式,新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。

RightPatients,RightStatin，RightDosage,临床确诊ASCVD者启动他汀治疗流程（第1类他汀获益人群）,ASCVD患者，当前未使用他汀启动他汀前的初始评估,空腹血脂ALTCK（如果存在指征）考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,年龄75岁，无禁忌症或不耐受史,启动高强度他汀治疗,启动中等强度他汀治疗,年龄75岁或他汀不耐受,监测他汀治疗,评估和治疗实验室异常参数TG500mg/dlLDL-C190mg/dl继发原因如果原发，筛查家族性高胆固醇血症3.原因不明的ALT3XULN,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD患者首选高强度他汀主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据,高强度他汀用于确诊ASCVD患者的RCT证据,A,S,P,C,F,Dieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:

1461-1468.,S辛伐他汀P普伐他汀F氟伐他汀C西立伐他汀,累积无事件比率,治疗时间（天）,0,73,立普妥vs.其他他汀RR0.70（95%CI0.55-0.96）,146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,A立普妥,等效剂量降脂幅度相当，立普妥生存率更高,证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件,16%P=0.005,主要CV事件和死亡,22%P0.001,主要CV事件,25%P=0.02,脑卒中,17%P=0.02,CV事件,48%P=0.0002,非致死性MI,脑卒中,主要冠脉事件,16%P=0.03,35%P=0.003,ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程（第2-4类他汀获益人群）,无临床ASCVD当前未使用降胆固醇药物，启动他汀前的初始评估空腹血脂参数ALTHBA1c（如果糖尿病状态未知）CK（如果是易感人群）考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,属于他汀获益人群进行健康生活方式指导,无糖尿病，40-75岁，LDL-C70-189mg/dl,糖尿病且年龄40-75岁，或LDL-C190mg/dl,评估和治疗实验室异常参数TG500mg/dlLDL-C190mg/dl继发原因如果原发，筛查家族性高胆固醇血症3.原因不明的ALT3XULN,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,是,否,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,10年ASCVD风险7.5%,10年ASCVD风险5%-7.5%,10年ASCVD风险5%,75岁，或LDL-C190,医生和患者应进行讨论：

ASCVD风险降低的获益不良事件药物间相互作用患者的选择,个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策,启动他汀治疗再次强调健康生活方式,监测他汀治疗,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,第三类他汀获益人群证据基础：

CARDS：

迄今唯一针对糖尿病患者的研究,ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:

685-696.,主要终点：

首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,阿托伐他汀10mg/d显著降低DM患者CV事件,CARDS：

糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，与基线LDL-C水平无关,ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:

685-696.,ASCVD患者一级预防证据：

ASCOT研究,SeverPS,etal,Lancet.2003;361:

1149-58,入选高血压伴3个CV危险因素的高风险人群,卒中,冠心病,结果证实，阿托伐他汀10mg/d：

显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率（%）,冠心病事件,卒中事件,SeverPS,etal,Lancet.2003;361:

1149-58,1.9,1.7,新指南，创新之处？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,降脂指南:

更低LDL-C目标值的演变,LDL,28,AHA/ASH卒中一级预防指南（2006）,目标值的降低持续推动指南更新,LDL,AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2006）,ESC稳定性心绞痛管理指南（2006）,欧洲心血管病预防临床实践指南（2007）,ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南（2007）,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（2007）,加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南（2009）,ADA糖尿病医疗管理标准的立场声明（2010）,29,NCEPATPIV启动药物治疗的阈值:

?

更低的LDL-C目标?

或更大的LDL-C降幅?

对新指南LDL-C目标值的猜测：

ATPIV？

LDL,?

30,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：

降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。

3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。

目前证据表明：

尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性

（一）,使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）（为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性

（二）,“LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉场景一：

许多LDL-C190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C下降50%就会有显著的ASCVD事件降低场景二：

糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经RCT证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治疗。

然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多。

AIM-HIGH：

烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益,入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。

患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。

累积主要终点事件患者百分比（%）,血脂水平变化（mg/dl）：

（基线和治疗2年）HDL-C：

3542TG：

164122LDL-C：

7462,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,P=0.79,主要终点：

首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建,NEnglJMed2011;365:

2255-67.,年,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,HPS2-THRIVE（他汀+烟酸）,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal（2013）34,12791291,ENHANCE：

更多降脂，主要终点无差异,JohnJ.P.Kasteleinetal.NEnglJMed2008;358:

1431-43,治疗后LDL-C水平（mg/dl）,主要终点：

CIMT平均改变,CIMT改变（mm）,辛伐他汀,辛伐他汀+依折麦布,LDL-C（mg/dl）,基线：

317,基线：

319,P0.01,P=0.29,CIMT：

颈动脉内膜中膜厚度,辛伐他汀,辛伐他汀+依折麦布,新指南，创新之处？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险使用新的汇集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性更加精确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于RCTs在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：

ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,新指南创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,http:

/,与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。

新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。

但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。

新指南，创新之处？

StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:

10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南对他汀安全性的推荐,RCTs&RCTs的荟萃分析常常确定重要安全性问题允许评估他汀治疗的净获益ASCVD风险的降低vs.不良事件专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息&复杂病例药物信息中心的信息,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：

开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,审视新指南，我们的思考,结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。

不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。

如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。

因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。

新指南的积极意义,新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐启发临床医生重新审视降脂治疗的策略,RightPatients,RightStatin，RightDosage,谢谢！