高空作业票证样本(范本模板)Word格式.docx
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年
月
日
时
分起,至20
分止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析和
安全措施
作业人员
（签字）
作业人:
监护人：
作业负责人：
所在部门
审批（一级高处作业）
安全员：
负责人：
二（三）级高处作业审批意见:
安全部门负责人：
年月日
三级高处作业审批意见：
公司分管领导：
注:
1.作业部门审批：
①一级高处作业：
2m≤作业高度＜5m；
②在坡度大于45°
的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2。
安全部门审批:
①二级高处作业：
5m≤作业高度＜15m;
②三级高处作业：
15m≤作业高度＜30m;
③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批:
①特级高处作业：
作业高度≥30m；
②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；
③特殊高处作业包括：
在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；
在降雨、降雪、阵风风力≥6级（风速≥10。
8m/s）时或夜间进行的高处作业;
在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；
作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2。
0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5。
本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
选项
√
1
作业人员身体状况不好
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等,不准进行高处作业
2
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育
3
监护不足
指派专人监护，并监守岗位
4
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系,建立联系信号
6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
9
现场噪音大或视线不清等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
15
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充
措
施
编号：
特级高处作业
第二联：
作业人随身携带
20年月日时分起，至20年月日时分止
作业人：
作业负责人:
二（三）级高处作业审批意见：
年月日
注：
1。
作业部门审批：
2m≤作业高度＜5m;
2.安全部门审批：
5m≤作业高度＜15m；
②三级高处作业:
15m≤作业高度＜30m；
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:
在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业;
作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式,在接近（距离10KV以下带电体低于1。
7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4。
其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）.
本证由作业部门到施工地点所在部门办理,一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存.
指派专人监护,并监守岗位
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
上下时必须精神集中,禁止手中持物等危险行为,工具、材料、零件等必须装入工具袋
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定,脚手板上要有防滑措施
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