DLT5434电力建设工程监理规范表格.docx

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DLT5434电力建设工程监理规范表格

表A.l

工程开工报审表

表A.2

工程复工申请表

表A・3

施工组织设讣报审表

表A・4

方案报审表

表A・5

分包单位资格报审表

表A・6

单位资质报审表

表A.7

人员资质报审表

表A・8

工程控制网测屋/线路复测报审表

表A・9

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表

表A.11质量验收及评圧项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.；L5

中间交付验收殳接表

表A・16

讣划/调整计划报审表

表A.17

费用索贴申请表

表A・：

监理工程师通知回复单

表A・：

工程款支付申请表

表A.20

工期变更报审表

表Adi

设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

表B.l

监理工作联系单

表B・2

监理工程师通知单

工程暂停令

表B.4

设讣文件图纸评审意见及回复单

表B・5

旁站记录表

表C.l

图纸交付计划报审表

表C.2

设讣文件报检表

表C.3

设讣变更通知单报检表

表D.1E作联系单

表D・2

工程变更申请单

表A.l

工程开工报审表

表A・2

工程复工申请表

表A・3

施工组织设讣报审表

表A・4

方案报审表

表A・5

分包单位资格报审表

表A・6

单位资质报审表

表A.7

人员资质报审表

表A・8

工程控制网测量/线路复测报审表

表A・9

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表

表A.11质量验收及评;^项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A・；L5

中间交付验收交接表

表A.16

讣划/调整汁划报审表

表A・17

费用索贴申请表

表A・；L8

监理工程师通知回复单

表A・；L9

工程款支付申请表

表A・20

工期变更报审表

表Adi

设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

表B.l

监理工作联系单

表B・2

监理工程师通知单

表B・3

工程暂停令

表B・4

设汁文件图纸评审意见及回复单

表B・5

旁站记录表

表C.l

图纸交付计划报审表

表C.2

设讣文件报检表

设讣变更通知单报检表

表D.1T作联系单

表D.2工程变更申请单

工程名称:

表A.1工程开工报审表

DL/T5434-2009

编号:

3•项目监理机构审査要点：

工程各项开工准备是否充分：

柑关的报审是否已全部完成：

是否具备开工

条件。

表A.2工程复工申请表

DL/T5434-2009

项目监理机构

备复工条件。

特报请审査，请予批准复工。

附：

整改自査报告。

承包单位（章〉:

项目经理：

_日期：

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

建设单位审批意见:

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项U管理实施规划）

DL/T5434-2009

编号：

工程名称：

天长高邮湖风电场

TCXH-GYH-A3-Z2-001

致淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项U监理部:

我方已根据承包合同的有关规定完成了天长尚•邮湖风电场工程施工组织总设让（项11管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审査。

附件：

施丄组织总设讣（项目管理实施规划九承包单位（章）:

项日经理：

日期:

专业监理工程师审査意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项日监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

—日期：

填报说明：

本表一式也份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

DL/T5434-2009

编号:

工程名称：

江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘改造工程

致河北润达石化工程建设有限公司扬农项日监理部:

现报上脱硫塔罐底实验方案，请审査。

附件：

脱硫塔罐底实验方案

承包单位（章）:

项tl经理：

日期:

专业监理工程师审査意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

—日期：

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份

表A.5分包单位资格报审表

DL/T5434-2009

致：

河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理机构

（分包单位）

经考察，我方认为拟选择的扬州亚飞无损检测有限公司

具有承担下列工程的施工资质和施工能力.可以保证本工程项目按合同的规;ddi行施工。

分

包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。

附件：

1•分包单位资质材料。

2•分包单位业绩资。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审査意见:

项目监理部（章〉:

总监理工程师：

专业监理工程师:

日期:

建设管理单位批准意见:

建设管理单位（章〉:

项目经理：

日期：

填报说明:

本表一式—份，由承包单位填报.建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

特殊施工技术方案

•12

由承包单位总工程师批准，井附验算结果。

表A.6单位资质报审表

DL/T5434・2009

编号：

工程名称：

天长高邮湖风电场

TCXH-GYH-A6-2Z-001

致淮南环Y工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项U监理机构:

现报上江苏汇泽电力工程有限公司单位资质,请予以审批。

附件：

江苏汇泽电力工程有限公司资质

承包单位（章）:

项目经理：

日期:

项tl监理机构审査意见:

项11监理机构（章）:

总监理工程师：

_日JW：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

—日期：

填报说明：

本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

DL/T5434-2009

致:

现报上

项目监理机构

工程施工方案/安全方案/调试方案/特姝施工技术方案/

采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水上保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

专业监理工程师审査意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

特殊施工技术方案

由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

DL/T5434-2009

致

项目监理机构：

现报上

工程控制网测量记录/线路复测记录，请审验。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

工程名称:

编号:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

DL/T5434-2009

致：

项目监理机构

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请査验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具需称

编号

检验证编号

检验单

位

检主日期/有效期

附件：

相关检验证明文件。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

工程名称:

编号:

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表

DL/T5434-2009

编号:

工程名称：

天长高邮湖风电场工程

TCXH-GYH-A10-02-DQ-001

致：

淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国凤电天长项目监理机构

现报上拟用于本工程的主要测量（接地电阻测量仪）及其检验证明，请査验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：

测量器具检验证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

器具需称

编号

检验证编号

检验单

位

检楚日期/有效期

接地电阻测

量仪

112616

E2011-011

8314

江苏省

计量科学研

究院

2011.12.05/2

012.05.08

项目监理机构审査意见:

项目监理机构（章人专业监理工程师：

_日期：

填报说明:

本表一式些份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

待殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

DL/T5434-2009

编号:

工程名称：

天长高邮湖风电场

TCXH-GYH-A11-01-001

致：

淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项U监理部;

现报上升压站建筑丄程丄程质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：

风电场丄程质量验收及评定项日划分表

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

项目监理机构审査意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_专业监理工程师：

期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

_日期：

填报说明：

本表一式四份.由承包单位填报.建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

DL/T5434-2009

编号:

工程名称:

致:

项目监理机构

我方于

年月日ja场的工程材料/构配件/设条数量如下（见附件），现将质量

证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。

附件：

1、数量淸单

2、质量证明文件

3、自检结果

4、复试报告

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

项目监理机构审査意见:

项目监理机构（章人专业监理工程师：

期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.13主要设备开箱申请表

DL/T5434-2009

编号:

验收，请予以安排。

附：

拟开箱设备淸单

承包单位：

（盖章）

负责人:

日期:

项目监理机构意见:

表A44验收申请表

DL/T5434-2009

致：

项目监理机构

我方已完成

工程（检脸批/分项工程/分部工程/单位工

程），经三级自检合格，具备

验收条件，现报上该工程验收申请表，请予

以审査验收。

附件：

自检报告

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

工程名称:

编号:

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位齐一份。

表A.15中间交付验收交接表

DL/T5434-2009

致：

项目监理机构

我方负贵施工的

工程现已具备交付

条件，请组织査脸。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

接收单位查验意见：

接收单位（章）：

项目经理：

日期：

工程名称:

编号:

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

—专业监理工程师：

_日期：

填报说明:

本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16计划/调整计划报审表

DL/T5434-2009

致：

项目监理机构

现报上

工程计划/调整il•划•请审査。

附件：

工程计划/调整计划

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

工程名称:

编号:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

1.本表适用于施工进度讣划、设备采购讣划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应

计划、施工进度讣划和调试进度计划及相应调整计划。

2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

DL/T5434-2009

总由于

的原因，我方要求索赔金

，请审批。

额（大写）

附件：

1.索赔的详细理由及经过说明。

2、索赔金额il•算书。

3.证明材料。

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

_日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位齐一份。

表A.18监理工程师通知回复单

DL/T5434-2009

编号:

工程名称：

天长高邮湖风电场

TCXH-GYH-A18-001

致：

淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国"1电夭氏项U监理机构

已按要求完成了施丄现场的相关安全丄作,现报上，请予以复査。

详细内容:

1.施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改。

2.用电设备供电线已按要求进行安全防护。

承包单位（章）:

项目经理：

日期:

项目监理机构复査总见:

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

_日期：

填报说明：

本表一式_三_份,由承包单位填报.建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

DL/T5434-2009

工程名称:

编号:

致:

项目监理机构

同规定扣除％预付款和％质量保证金•特申请支付进度款

附件：

工程量淸单及计算

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20工期变更报审表

DL/T5434-2009

月日竣工，请审批。

附件：

说明材料

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

—

期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位乞一份。

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

DL/T5434-2009

工程名称:

编号:

致:

项目监理机构

过程中，发现

设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

项目监理机构审査意见:

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

期:

设备/材料/构配件供货单位处理意见:

设备/材料/构配件供货单位：

（章〉代表：

期:

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

本表一式—份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单

位各一份。

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

DL/T5434-2009

件存在质量缺陷的处理情况报告，请査看。

附件：

设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

项目经理：

日期:

代表:

日期:

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_专业监理工程师：

_期：

建设单位审批意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单

位各一份。

表A.23工程竣工报验单

DL/T5434-2009

工程名称:

编号:

致:

项目监理机构

我方已按承包合同要求完成了

工程，经三级自检

合格，请予以检査和验收。

附件：

证明材料

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

期:

审査意见:

经初步验收，该工程：

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。

符合/不符合我国现行工程建设标准。

符合/不符合设计文件要求。

5、

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

符合/不符合承包合同要求。

符合/不符合档案归案要求。

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.l监理工作联系单

DL/T5434-2009

致：

主题：

内容：

单位

项目监理机构（章）：

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：

工程名称:

编号:

填报说明:

本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

DL/T5161

表B・2

DL/T5434-2009

工程名称：

监理工程师通知单

编号：

致：

（单位）

主题：

内容：

限工作日内回复

项目监理机构（章）：

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：

填报说明:

本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。

表B.3工程暂停令

DL/T5434・2009

求做好各项工作:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

期:

建设单位意见:

建设单位（章〉:

项目代表：

—日期：

承包单位签收:

建设单位（章〉:

项目经理：

—日期：

填报说明:

本表一式份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

DL/T5434-2009

工程需称

专

业

文件需称

卷册号

第卷第

册

文件类别

可研□初步设计口司令图设讣口施工图□标书□其他□

设计单位

评审意见

回复意见

评审

人

日期

人

审核

人

日期

工程名称:

编号:

填报说明:

1、本表设讣文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。

2、本表回复意见由设计单位填写.凡需作出设讣修改，由设il•单位列出设计变更通知单。

•45

3、本表一式份，建设单位、项目监理机构和设计单位各一份。

表B.5旁站记录表

DL/T5434-2009

工程名称:

编号:

承包单位:

项目监理机构:

质检员:

旁站监理人员:

日期:

填报说明:

表61图纸交付计划报审表

DL/T5434-2009

致：

现报上

附件：

设计计划/图纸交付进度汁划

项目监理机构

工程设il•计划/图纸交付进度讣划，请审査。

设计单位（章）：

设计总工程师：

日期：

工程名称:

编号:

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

填报说明:

本表一式份，由设讣单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

表C.2设计文件报检表

DL/T5434-2009

编号:

工程名称:

件，请会检。

附件:

设计单位（章）：

设计总工程师：

日期：

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

_日期：

填报说明:

本表一式份，由设讣单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

表C・3设计变更通知单报检表

DL/T5434-2009

致：

现报上

附件：

项目监理机构

工程设il•变更通知单，请会检。

设计单位（章）：

设计总工程师：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

工程名称:

编号:

填报说明:

本表一式份，由设讣单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。

表D.ll作联系单

DL/T5434・2009

编号:

工程名称：

陕西华电王渠则风电场一期（49.5MW）工程

WQZ-FD-SYZ-T3-016

致：

陕西华电王渠则风电场工程项目部主题：

支付9月份进度款

内容：

由我单位承建的陕西华电王渠则风电场8标段土建工程，为了按合同要求按工期要求完

工。

由于现在工期紧，急需材料订购110KV构架、横梁设备：

设备支架：

办公楼及配电室的门窗、

地板等。

由于我单位资金紧缺。

希望贵公司尽快将9月份进度款支付给我单位.如9月份进度款不

能及时支付，希望贵单位能暂借我单位80万元，做为材料费用•为了华电靖边王渠则风电一期工

程今年百万风电投产计划，恳请贤公司批准.

承包单位（章〉:

项目经理：

日期:

陕西华电王渠则风电场项目部审查意见:

项目部（章）专业工程师

填报说明:

本表一式份，由承包单位填写，抄送相关单位。

表D.2工程变更申请单

DL/T5434-2009

编号:

工程名称：

陕西华电王渠则风电场一期（49.5MW）工程

WQZ-FD-SYZ-T3-014

致：

陕西华电王渠则风电场工程项目监理机构

由于设计院所给的生产办公楼

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