电子病历系统.docx

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电子病历系统

电子病历系统

---需求分析

姓名：

关文慧

学号：

20130702059

班级：

13信工

（2）班

1引言

本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。

1.1编写目的

通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。

1.2项目背景

电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。

卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。

该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。

主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。

电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。

综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。

1.3项目目标

1）能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

2）形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。

3）易用。

1.4定义及缩略语

EMR：

电子病历

VBA：

微软提供的操作OFFICE程序的接口

2产品介绍

2.1产品名称

产品名称

简称

型号/版本

电子病历系统

V1.0

2.2产品简介

电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。

病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。

2.3产品面向的客户群体

产品面向全国所有医疗机构。

对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。

这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。

网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。

能够显著地提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。

系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，使数字化医院的实现打下坚实的基础。

3产品功能需求

3.1门诊病历管理系统

门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到HIS收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。

（1）门急诊电子病历组成

手术麻醉信息

病人基本信息

检查报告

检验报告

检查报告系统

身份登记/挂号

手术/麻醉系统

门诊医生工作站

检验报告系统

门急诊电子病历

简明病史/诊断

（2）电子病历浏览器

病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。

住院电子病历内容包括：

首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。

对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。

住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、浏览等功能，具体包括：

（1）住院志模块，主要用于住院志书写；

（2）病程记录模块，主要用于病程记录书写；（3）非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；（4）检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写；（5）诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；（6）知情文件模块，主要用于知情同意书书写；（7）质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。

各模块的相关数据可通过“电子病历”服务器共享，“电子病历”浏览器阅读。

对照参考其他系统的电子病历系统模块表格如下

电子病历系统软件功能模块

功能模块

功能子模块

功能描述

医生工作站

病人管理

管理病人登记、转科、出院及查询

病历管理

管理病历书写、打印、归档、质量检查、审核及痕迹保留查询护理文书及医技报告

工作提醒

提醒医生按照病历时控要求书写病历

模板管理

帮助医生管理自己的个人模板及典型病例

参数设置

维护与医生工作站相关的工作参数

护士工作站

病人管理

管理病人登记、转科、出院及查询

护理文书

管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告

工作提醒

提醒医生按照病历时控要求书写护理文书

三测单管理

帮助护士填写、打印、查询三测单

参数设置

维护与护士工作站相关的工作参数

病历模板维护模块

标准模板维护

维护住院大病历模板，如入院记录，首次病程等

子模板维护

按照疾病病种维护主诉、现病史、等子模板

数据元素维护

按照国家规范维护最小数据元素，方便病历录入

模板备份导出

备份模板数据到文件，或从外部文件导入模板

科室质控工作站

病历查询浏览

查询浏览本科室医生书写的病历

修改病历

按照三级医生检诊要求修改下级医生书写的病历

病历质量监控

按照科室质控要求检查有缺陷的病历，并向医生工作站发送质控消息

病历封存

封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查

病案管理工作站

病历查询浏览

查询浏览全院医生书写的病历，不得修改

病历封存

封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查

病历解封

在特殊情况下解除病历的封存

知识库维护

药品库维护、ICD编码维护、医技申请项目维护等

病历签收检查

对于提交封存请求的病历进行完整性检查。

全院质控工作站

质控概况

显示当前全院质控的基本概况

质量监控

查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。

终末考评

针对病历进行终末考评打分

质控设置

设置病历时控要求相关的参数

考评设置

设置病历终末考评的标准

教科研统计工作站

病区工作情况统计

统计病区的工作量情况

诊断符合率统计

统计疾病诊断符合率的情况

出院病人分病种统计

按病种统计出院病人的情况

自定义查询

根基病人的基本情况和病历数据自定义查询

统计数据导出

将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件

系统管理工作站

科室管理

科室设置、病区设置、床位设置、用户管理

权限设置

维护系统的操作权限以及病历审核修改权限

日志管理

查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件

数据管理

系统数据自动备份设置以及手动备份及恢复

注册管理

系统注册及增加用户数授权管理

互联接口平台

HIS接口管理

负责与医院HIS系统的接口设置

LIS接口管理

负责与医院LIS系统的接口设置

3.2病历编辑基本操作BR-CIS-01

文件菜单主要对文件进行整体操作，包括新建、打开、保存文件三项基本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：

XML文件、大纲文件、EMR文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：

普通、续打和选择打印。

3.3用户界面需求

.netUserControl的用户控件形式。

在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。

用户权限

功能权限：

剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。

1）处理流程：

a）进入病历编辑系统

b）选择开始页卡

c）选择字体菜单

2）分支流程

1.a以电脑科人员身份进入系统

2.a电脑科人员选择开始页卡，点击“字体”下拉框，选择字体。

2.b电脑科人员选择开始页卡，点击“字号”下拉框，选择字号。

2.c电脑科人员选择开始页卡，点击“增大/缩小字体”。

2.d电脑科人员选择开始页卡，点击“加粗”。

2.e电脑科人员选择开始页卡，点击“倾斜”。

2.f电脑科人员选择开始页卡，点击“下划线”。

2.g电脑科人员选择开始页卡，点击“上/下标”。

2.h电脑科人员选择开始页卡，点击“字体颜色”，选择颜色。

3.4与其他系统的接口

1.控件可以在.net程序中使用。

2.控件可以在IE6\IE7\IE8中运行

3.5系统功能结构

电子病历系统主要模块功能介绍

（1）住院志主要用于住院志的书写，系统将住院志分为：

入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。

医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。

一份完整的住院志须经经治医生书写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生入院记录审签，上级医生最后诊断审签。

一份住院志可经三人签名：

经治医生、上级医生、主任医生。

每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。

（2）病程记录主要用于病程记录书写。

书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，不能自定义标题名称。

已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。

只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。

在病程记录书写时应注意书写的顺序。

多个病程记录组成一个病程文件。

上级医生可对每个记录进行审签（分三级：

经治医生、上级医生、主任医生）。

每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。

（3）非病程记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。

每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。

（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。

电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。

检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。

如要删除某项申请，应在医嘱中停止。

开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。

电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。

（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。

电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。

（6）知情文件主要用于知情同意书书写。

该文件可保存，但无须签名。

（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。

提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。

质量监控内容和方法：

（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。

评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。

☆时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：

一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准，采用了《病历书写基本规范》规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。

详见表4.1.1时限监控指标体系。

☆时限质量监控指标体系的应用说明。

各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。

使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。

①首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。

（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。

自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。

通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。

☆内容质量监控指标体系。

制定内容监控指标体系的依据：

一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。

详见表2内容质量监控指标体系☆内容质量监控指标的应用说明。

病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。

电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：

一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下5条原则。

①内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。

否则，监控不准确。

如：

新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。

不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；③将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。

通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。

其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。

④诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞3天的病人进行监控统计。

⑤住院≤3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。

手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。

3.6住院医生工作站

主要是医生在为病员诊治过程中对该病员所采集的客观信息和治疗方案进行录入。

进入病员信息一览，在左侧按医师所分管的床位将病员信息归类，该病员的所有病历信息以下拉子菜单显示，选择病员双击则在下方显示该病员基本入院信息，右侧显示该病员的病史信息，如没有录入相应的病史信息。

则弹出录入界面，各种录入界面均可调用模板，然后对模板内容进行修改。

在病历编辑器内可进行各种编辑，对医学特殊符号，可事先自行编辑好，以备随时调用。

保存内容到数据库即可进行打印，也可进行续打。

3.7住院护士工作站

护士工作站主要是护理人员按医师医嘱为病员治疗时进行治疗情况的信息录入，包括：

一般护理记录、危重护理记录、生命体征的基本情况、病危通知书的下达、其它科室的会诊信息以醒目字样提示等。

工作方式同医生工作站，可选择某病员的相关信息并查看和录入。

3.8手术室管理系统

手术室管理系统是医生为需要进行手术的病员申请手术后，在手术室管理系统可见到该病员的相关病史信息，手术室工作人员在为该病员进行术时的术前准备做参考，并可进行术前医嘱的录入，也可生成麻醉知情同意书。

3.9门诊输液室管理

门诊输液室管理是门诊医生在诊治时所下达的门诊医嘱，在输液室工作人员根据医嘱进行执行，并可查对门诊医嘱的执行与否、门诊医嘱的作废等情况，同时进行治疗卡的打印。

3.10病案管理系统

病案管理系统是病案室管理人员对在院病员及已出院病员的信息进行管理，对出院病历进行审核和归档，归档的病历项目顺序可自行调整，动态了解出入院病员的情况、入院病员的病历的建立与否、入院病员建立病历超时情况等。

对所有病区的床位使用情况直观浏览并可显示使用中的病员基本信息（护士站只能查看本病区的床位使用情况），查询和调整疾病的ICD编码、病史修改痕迹。

4非功能需求

4.1安全性需求

◆系统操作过程中要保证对数据操纵的准确性、完整性、安全性和一致性。

◆电子病历文件为加密的二进制文件，其他程序不能打开使用。

◆按需求中导出的XML明文格式不在控制范围内。

由业务系统自己控制。

◆对电子病历的各种操作权限，都是通过业务系统的调用指定。

4.2软硬件环境需求

4.2.1硬件环境需求

普通PC机器

4.3管理维护系统

本系统分系统维护和数据维护，系统维护是对整个软件所需的基本信息（如诊断名称，手术名称、各记录模板的设置）以及用户的操作权限的管理。

数据维护是对本软件所产生的数据进行冗余记录、过期记录清理和初始化（清空），此功能在使用的时候要慎之又慎，特别是病史修改痕迹记录，以免产生不必要的后果。

4.4监控功能

控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。

4.5预警功能

控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。

同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。

此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。

4.6反馈功能

控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。

4.7评分功能

控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。

4.8智能判别功能

控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。

例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。

同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。

5产品非功能性需求

5.1用户界面需求

需求名称

详细要求

整体色调

XXX

字体

XXX

版权

XXX

样式风格

XXX

5.2软硬件环境需求

服务器

需求名称

详细要求

硬件最低配置

操作系统

其它

客户机

需求名称

详细要求

硬件最低配置

操作系统

PC浏览器

WAP浏览器

屏幕区域

5.3性能需求

主要质量属性

详细要求

正确性

健壮性

可靠性

性能，效率

易用性

清晰性

安全性

可扩展性

兼容性

可移植性

6产品特点及优势

6.1产品特点

●模板强大：

本软件的模板功能是在录入的同时保存为模板，不需另外进行初始信息的设置，减少用户的时间。

●界面直观：

信息录入界面直观。

如体温单信息录入，就是一张真正的体温表，只需点一下即可录入记录。

●会诊通知：

申请科室申请后，在被申请科室以醒目标题提示申请会诊信息。

●与NRhis无缝对接：

本系统所产生的信息，与HIS完全共享，不需重复录入。

●打印拖动：

本软件在信息打印的时候，打印位置可进行拖动，方便灵活。

●在病历质量控制方面，提供了病历书写时限和内容实时监控与提示。

●在标准化方面，内置对XML和HL9交换标准的支持，方便电子病历的交换。

6.2产品效益

Ø电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医院药学的快速发展。

Ø建立新的临床查房工作模式,做好查房前期准备工作,增加查房目的性和自信心。

Ø启用已建立的药学电子辞典,对医嘱进行后台在线实时监护,促进合理用药。

Ø提高药物不良反应报表的数量和质量,避免药源性疾病的发生,促进药物不良反应监测工作的进展，促进药物经济学评价。

Ø安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。

同时，系统提供数据备份和恢复工具。

各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

Ø存储、查阅、使用方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。

EMR不需要庞大的存储空间。

医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

Ø使专科和专病的特点更加突出，有利于治疗经验的总结和归纳，帮助调整、完善治疗计划，也为科研和教学提供了宝贵的前所未有的资料。

Ø不仅能提高病案质量，而且在医学科研统计方面也具有重要的价值。

7产品核心价值

电子病历系统绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。

取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标。

按电子病历的概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能化和知识化的能够帮助医生更好的完成诊疗活动的信息源。

电子病历的核心价值在于它是医疗机构实现临床实践的职能化和知识化的临床决策系统。

然而，我们并不否定电子病历可以带来的其他方面的益处，包括信息传递的高效率，方便医院及宏观上的医疗管理，以及信息的异地共享。

因为医生的临床诊疗活动是医生过程的核心，并且临床医生是电子病历系统的直接使用者，所以，我们有足够的理由认为它可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求，减少医疗差错从而提高医疗质量。

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