医院信息系统常见操作规程.doc

医院信息系统常见操作规程.doc

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        一、    病区护士工作站操作规定

病区护士工作站的数据信息，是医院信息管理系统的重要组成部分，要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。

1．住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息，经网络进入病区工作站，在病区护士安排床位后，方可输入病区医护工作信息；治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置，并核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单，再次住院按原病案号输入。

2．为确保护士工作站信息安全，必须严格遵守个人的口令密码保密制度，防止他人盗用，无密码者系统不予登录；严格落实第四版医疗护理工作常规，进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。

计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

3．医生提交的医嘱，正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。

非正课时间由值班护士完成上述工作。

4．严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。

（1）所有医嘱必须在计算机中下达、执行。

紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

可下达单条或成组医嘱，可单条或成组停止，必要时（如分娩、手术、转科等）也可一次停止全部长期医嘱；可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱；浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。

（2）护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时医嘱、长期医嘱。

临时医嘱必须在规定时间（15分钟）内执行，要求先处置、后打印签名和时间。

凡需下一班执行的临时医嘱各班应交待清楚，建立交接班制度，交班者在临时医嘱本上用特殊符号标明。

（3）各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并执行。

试验结果及时报告经治医师。

（4）护士执行医嘱应认真审核计价项。

执行转抄医嘱后，对于“毒麻限剧药品、不可分割药品免费病人的贵重药品”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内，调整计价项目，即变为“不摆药”。

对于特殊开处方取药的病人，在该计价项目上应注明“不摆药”。

对于需要输入多组液体的病人，应注意输入顺序，必要时与经治医生取得联系。

而且要注意使用“静脉续滴”命令。

（5）手术前需全停全部术前长期医嘱，手术后按序执行新医嘱。

（6）护士应随时查阅有无新医嘱，及时提取转抄执行。

医师下达临时医嘱后护士应立即执行。

（7）护士在校对医嘱时，在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间，不管是长期或临时医嘱，此栏不能为空。

护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。

（8）对于特殊检查的预约项目，应及时查找执行时间，通知并帮助病人进行检查前的准备，督促病人按时完成检查。

5．医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内，查看医生说明，如使用时间等，明确后方可执行。

若对医生所下达的医嘱有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站中擅自修改。

6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入，即可形成患者的体体温、脉搏、呼吸曲线。

必要时可复测体温，再次录入并记录，复测的体温数据会自动修改体温曲线，所有数据不得随意更改。

对于病危、病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程，及时调整诊断，确保综合信息的准确性。

7.随时核对住院患者医疗费用，住院押金及欠费信息。

8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院，出院日期应准确录入。

病人出院前，按医嘱下达时间用F4停止所有医嘱。

并将医嘱打印出来，请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后，放人病历归档。

9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入，项目应详细全面，不得遗漏。

10．每天上午10：

00前各临床科室医生应下达在院病人医嘱，11：

00前办公室护士应完成医嘱的转录及打印种类执行单，特殊情况除外。

12：

00以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄，要防止转抄错误。

办公室护士应注意在8：

00前完成夜间医嘱查对工作。

11.在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关负责人员联系，不得自作主张。

              二、    病区医生工作站操作规定

1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令，禁止用其他医生的用户名和口令进入医生工作站系统。

口令可通过医生工作站界面中的工具-修改口令更改，防止他人冒用。

离开计算机时要按操作步骤退出医生工作站软件。

2.医生医嘱输入要规范，所有医嘱应由F9调入，特别是需要计价的项目，不允许使用汉字输入法录入。

若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所用医嘱时，可用汉字输入法录入。

3.在“药疗”中，若所选药品摆药不可供时，系统会有提示。

一个药物有多种规格时，应选择摆药中心可供的，以方便计价。

若必须输入临时药局不可供药品时，一定要在医生说明栏输入“不摆药”或“处方取药”，以便护士转抄医嘱时在计价栏选择“不摆药”。

医生说明只能输入8个字（汉字），因此须注明时文字要精简。

4.长期医嘱由第二日开始执行，个别科室习惯不一，应注意与护理组协商清楚。

下达临时医嘱时，最好及时口头通知值班护士。

病人需输入多组液体时，应按静滴顺序录入医嘱，并口头告知护理组。

注意使用“静脉续滴”命令，以节省患者费用，确保日清单的准确性。

5.病历、病程录完后，应及时打印，归入病历夹（每张A4纸未打印满时，下次可继续用原纸张接着打印）。

6.严格落实三级医师检诊制度，系统设定的上级医生有权修改下级医师医疗文书，修改内容用红笔在病历纸上修改，签名。

非设定检诊医师只可查阅或书写有关记录，但无权修改医师文书。

进修、实习医生在征得带教老师许可后，方可使用医生工作站系统。

7.检查项目需预约时，应从医生工作站中预约，并按要求将症状、临时诊断、其他诊断填写完整，供检查科室参考。

若有其他特殊情况及要求，可在其他诊断一栏中加以说明。

急诊检查结果可在医生工作站中查询。

若未见报告，再与检查科室联系。

8.对新入院或转科病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，  保存后系统给记录者自动签名，书写利用电子病历模板。

9.严格查对制度，医师下达医嘱后要认真检查、校对、保存。

特别在使用套餐医嘱时。

若提交医嘱后发现有误，应及时取消，护士转抄后不能取消时，应与护理组联系及时停止。

10.病人转科时，应及时将病人资料转出，以便转人科室能及时收到病人的资料，及时进行治疗。

11.病人出院应提前一天下达出院医嘱，医嘱下达时下达时间为实际出院日的时间，医嘱内容为“明日出院”。

认真填写病案首页中的项目，不得漏项。

出院前应将病人所有医疗文档打印、整理好。

病人出院后，应及时将病人信息提交。

12.计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关人员联系，不得自作主张。

              三、    住院处工作站操作规程

（一）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

即开机时先开外设（显示器、打印机等），后开主机，关机时先关主机，后关外设。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowNT网络，登录不成功，根据情况，应重新启动机器或重新注册，再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上住院登记系统图标，在提示窗口输人本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（二）办理入院操作规程

l.患者入院由本院医师开出住院申请单，收费患者须在住院收费窗口预交住院押金后，到住院处登记入院。

2.住院处工作人员应认真核对住院申请及预交住院押金收据，调用住院登记栏目完成患者登记内容包括患者ID号、住院号、姓名、性别、身份、费别、出生日期、工作单位、通讯地址、联系人、联系电话、门／急诊诊断、病情、接诊医师、打印床头卡、病历首页及住院卡，患者持病历及床头卡去病区。

3.充分利用“床位信息”，经常对“空床信息”进行查询，并与病区“护士工作站”联系，了解即将出院患者信息，掌握科室床位使用情况，尽最大努力安排患者入院。

4.恰当应用候床管理。

军人患者优先入院，病情危重或癌症患者应立即入院。

5.充分利用查询功能，如调用“候床患者查询”和“在科患者查询”了解病员情况和床位占用情况；调用“收容患者统计”评价医疗效率；调用“按身份统计收容患者”了解住院患者成分构成等。

6.对没有医疗费用生成的住院病人，应患者要求可以在科室及患者共同签署退院协议的情况下，办理退院手续。

由住院处工作人员收回病历，在住院登记栏目完成退院操作后，在预交住院押金收据上签字。

患者持收据到住院收款处办退款手续。

（三）网络操作注意事项

1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.及时关闭系统，防止非法操作。

4.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

5.系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

6.在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              四、    门诊病人交纳预交金治疗结算规程

本规程为规范交纳预交金的放射介入治疗室、门诊观察室、急诊观察室等科室门诊病人的治疗、结算方式而制定

1.病人首次来院就诊挂号，领取ID号。

2.由接诊科室门诊医师接诊病人，确定检查、治疗方案及预交金数额。

3.病人到住院收费处交纳预交金，并将收据交接诊科室办公护士

4.科室办公护士为新就诊病人建专用帐袋，装入预交金收据，送门诊结算室。

5.已交纳预交金的病人的检查、用药、处置、治疗均由经治医生开门诊检查申请单、处方和处置收费单。

嘱病人到门诊结算室交款；到门诊药房取药；到门诊辅诊室接受检查；到接诊科室接受治疗。

6.门诊结算室设专人管理门诊病人预交金帐袋。

对检查费、治疗费、处置费、药费划价。

录入微机，在支付方式栏选预交金方式，在支付金额处录入应交金额，在执行科室录入接诊科室，按“保存”键即可从病人的预交金中扣除应交款项。

开具交款凭证，保存费用收据。

7.治疗结束后，门诊结算室核算医疗费用，办理结帐手续，为病人开具费用收据。

              五、    门诊挂号工作站操作规程

（一）门诊挂号操作规程

1.挂号前必须做好各项准备工作，登录门诊挂号与预约子系统，预览门诊安排栏目，了解当日各诊室医师出诊情况。

2.按时开始挂号。

挂号员应动作迅速，态度和蔼，做到四清：

（1）问清就诊科别，曾否来院就诊。

（2）听清患者问题。

（3）看清诊疗介绍信姓名，单位，就诊理由。

（4）查清门诊病志是否书写正确，挂号栏目各项是否填写完整。

3.每个患者只能有一个ID号、一个病案号，再次来院就诊，均不得重新给号，曾在门诊就诊过的患者若未带以前门诊病志，挂号员应调用主索引查询功能找出原ID号。

4．定期根据诊室设置变化和医师流动情况调整号表。

5.适时调用统计查询功能进行科室门诊量统计、挂号员工作量统计和专家工作量统计。

（二）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowsNT网络，登录不成功，应重新启动机器或重新注册再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上挂号与预约子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（三）网络操作注意事项

1．系统设置不得随意改动。

2．专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3．及时关闭系统，防止非法操作。

4．代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

5．系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

6．在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              六、    门诊收费处工作站操作规程

（一）收费操作规程

l.每天开始工作前收款员必须做好工作前准备（收据整理、零钱对换等），登录到门诊收费子系统。

2.准时上岗开始工作，收款员应操作正确快捷，结算准确，对门诊医师所开的各种处置、检查及药品处方，认真核对，并进行收费操作，帐、款当面点清。

3.下班前20分钟、对当日门诊收费作结帐处理，确认后打印收款结算交款单，待出纳收款及对帐。

4．在处理退费病人帐务时，应保管好退费收据及所开原收据，避免帐款不符。

5．对收费过程中出现的问题要及时汇报，及时查询，并随时处理。

协助会计做好帐务管理工作。

（二）网络登录操作规程

1．严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2．开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowNT网络。

3．登录上网后，双击桌面上门诊收费子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4．操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（三）网络操作注意事项

1．系统设置不得随意改动。

2．专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3．代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4．系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

5．在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              七、    住院收费工作站操作规程

（一）网络登录操作规程

1．严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2．开机后，准确输入网络用户密码，登录到网络。

3．登录上网后，双击桌面上住院收费管理子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（二）医嘱划价操作规程

1.每天通过查询浏览预出院病人，及时对预出院病人进行医疗费核算。

2.对当日出院病人进行手工划价操作，防止出现漏费现象。

3.划价审查要认真核对医嘱的停止时间与计价的截止时间是否一致。

对存在漏费的病人及时进行补划操作，并记录审核时间。

（三）预交金操作规程

1.要正确输入病人的ID号及预交金数额，对于以支票方式交付预交金的病人要录入支票号、开户银行和帐号。

2.对退预交金的病人在数字前面要输入“一”号。

对未结帐的预交金进行作废处理。

3.每天及时进行预交金记录结帐。

（四）医疗费结算操作规程

1.输入病人ID号后，选择正确的结算类型。

（出院结算或在院中途结算）

2.结算完成后，要注意选择正确的费用支付方式。

对需补交费用的病人要正确输入补交金额，系统自动算出找零金额，找零后打印收据。

3.退费操作时，病人必须出示收据，确认无误后可进行退费处理（作废收据），同时收回作废收据。

4.对病人住院费用减免等操作要按规定请示，由有批免权限领导批准，并经经管科主任备案，指定专人录入减免原因及费用金额。

5.每日及时进行结帐，清点所收钱款与结帐实收额是否相等。

（实收金额数=预交金结帐±医疗费结帐）

（五）查询功能操作规程

根据需要可对有关信息进行查询，查询内容包括病人费用，收据费用明细，医疗收据号，医疗费结帐，预交金记录，预交金结帐，出院病人结算情况，预出院病人，病人ID号与住院号，病案首页费用等，根据情况打印输出。

（六）网络操作注意事项

1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4.系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              八、    帐务管理工作站操作规程

（一）网络一般操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowNT网络。

3.登录上网后，双击桌面上帐务管理子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4．操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（二）帐务管理操作规程

1．清点收款员收款金额，核对结帐凭单与收款金额是否一致。

2．完成门诊收费记帐、住院收费收帐、预交金记帐，并打印输出记帐明细一览表。

3．完成门诊收费入帐，住院收费入帐，预交金入帐，暂收款入帐及日常记帐的操作，生成并输出记帐凭单。

4．完成预交金转记帐，住院收费转记帐，门诊收费转记帐，暂收款录入并记帐操作。

5．按期完成日结，月结年度结转等操作。

（三）网络操作注意事项

1．系统设置不得随意改动。

2．专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3．代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4．系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

5．在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              九、    门诊药房工作站操作规程

（一）处方处理操作规程

1．门诊药房接到患者开药处方后，认真核对处方药名、剂型、规格、剂量、用法是否正确。

2．调用门诊药局管理子系统进行处方录入操作。

3．按处方正确的向患者发放药品后，做“发药确认”操作。

4．做好药品，处方逐日消耗和收费类别的统计工作，对药品消耗流向进行分类统计。

5．每天下班前，及时将失效处方从临时处方表中删除。

6．根据需要调用查看处方功能，对已发出的处方及作废处方进行查询。

（二）网络登录操作规程

1．严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2．开机后，准确输入网络用户密码，登录到网络。

3．登录上网后，双击桌面上门诊药局子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4．操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（三）网络操作注意事项

1．系统设置不得随意改动。

2．专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3．代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4．系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

5．在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              十、    中心摆药站操作规程

（一）中心摆药子系统操作规程

1.中心摆药站负责各个病区药疗医嘱的集中摆药。

2.摆药药师先打印摆药清单，然后按照医嘱用药清单进行摆药。

摆药时要核对药品的剂量、种类、规格、数量是否正确。

3.发药时，要当面点清并签字。

4.具体工作安排遵循《中心摆药室操作规程》。

（二）药品管理子系统操作规程

1.根据临床科室的药品消耗情况设置每种药品的上限和下限。

2.建立临床药库基本帐目，为临床科室收费提供药品基本信息。

3.根据摆药消耗向药库提出药品请领申请。

4.核对出库药品与转库记录单是否一致。

（三）药品、处方统计子系统操作规程

1.每天完成药品、处方消耗和收费类别的统计工作。

2.完成药品消耗流向的分类统计。

（四）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到网络。

3.登录上网后，双击桌面上临床药局管理子系统图标，在提示窗口输人本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（五）网络操作注意事项

1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4.系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

5.在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

           十一、  中心摆药室操作规程

1.中心摆药室10：

30清点科室处方，分发不摆药清单药品。

每日上午11：

00开始打印用药清单，经过审核，查对后，按照清单摆放常规用药、贵重药品。

下午3：

30摆药完毕。

没有录入微机的各种用药一律不予发放。

如科室因特殊情况需要改动摆药时间，应上报医务处与药剂科商定。

2.毒麻药品、不宜分割的药品（胰岛素类制剂、外用药品、瓶装口服液等），凭处方取药，同时医生录入医嘱时，要在医生说明栏注明“不摆药”或“处方取药”，护士转抄医嘱时，凡在医生说明栏有“不摆药”或“处方取药”文字的，均在计价栏选择“不摆药”。

未能摆药的多剂量用药，应用处方取药。

3.开处方一定要写上病人ID号，否则不予以受理。

4.酒精、碘酒等常规消毒剂，医技科室的造影剂、麻醉剂等，科室以领药本取药，药房凭请领本发药，并输入微机出库。

住院病人服用中药，凭处方在中药房记帐取药，不摆药。

5.药剂科应定期向医生提供药房药品目录等信息。

6.中心摆药室负责各个病区病人药疗医嘱的集中摆药。

医生的药疗医嘱只需下达药品名称及剂量，该药品的剂量折合为多少支、片的转换工作由中心摆药室的药师完成。

7.免费病人使用需要审批的药品，按电脑医嘱取药，同时由临床医师开处方，按正常手续审批，中心药房按审批处方对照医嘱取药量。

下医嘱在计价栏上选择不摆药，由护士带回科内，按顿发给病人。

8.住院公费病人用药，临床科要掌握公费病人用药目录，目录以外的药品，住院药房有权不摆药和不予处方记帐。

9.对出院带药者，在带药品种与数量上医生应让病人和家属知情，减少带药纠纷。

医生需下临时医嘱，同时开处方到中心药房领药。

10.对已摆药记帐的药品，因医嘱变更需退药的，由医生直接到中心药房进行登记办理退药手续。

所有已摆出的片剂药，一律不能退（费用科室经管医生承担），针剂在外包装及瓶体完好无损的情况下方能退药。

11.中心药房药师摆药后，应由另一名药师进行“三查七对”，无误后，方可发出。

否则，责任由中心摆药室负责。

12.临床护士到中心摆药室取药时，应在中心摆药室核对无误后，方可签字带回。

否则，责任由临床护士负责。

13.中心摆药室工作人员，每人负责一个药柜药品的帐物相符管理。

每2人为一组，负责一个摆药台全套药品的维护。

要全力以赴完成执行所有医嘱，对不能执行的医嘱要及时向科室说明或写明原因。

14.真诚与对药护士合作，快速准确地将药品摆好，主动接受临床科人员的监督。

对不常用及少用的药品，及时反馈库房采购，避免药品堆积。

每天摆完药后，需再次检查有无未摆药医嘱（临时、长期）。

           十二、  药库工作站操作规程

（一）药库管理操作规程

1.药品入库必须严格检查验收，检查内容包括品名，规格、批准文号、注册商标、生产企业、生产批号、有效期或使用期、合格证、包装及药品质量等，将每个药品数据录入微机，打印入库通知单，经核查确认正确后做上帐处理。

2.药品出库须经门诊或临床药局提交药品请领，药局管理员录入微机并打印“出库通知单”，库房保管员按“出库通知单”备货，经核查无误后做上帐处理。

3.适时调用库存管理功能，对失效药品进行统计，根据实际情况对药品基本信息表进行调整。

4.库存药品必须建帐登记，收发有据，做到登记及时、帐物相符。

定期盘点、统计、核算。

5.定期维护药品信息表，及时对发生变动的药品价格进行修改；对药品已定规格不能改动。

6.麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品和放射性药品，必须严格按国家规定管理，并监督其使用。

（二）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到网络。

3.登录上网后，双击桌面上各功能模块子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进人系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（三）网络操作注意事项

1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

4.系统用户应不定期更改用