医院电子门诊日志及出入院登记簿填写要求培训.docx

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人民医院

医院电子门诊日志及出入院登记簿填写要求

检验、放射登记簿的登记和管理要求

一、门诊登记

1、门诊登记实行首诊负责制，所有门诊都要建立门诊日志，由门诊接诊医生负责填写门诊日志，对于就诊病人较多的医疗机构，可指定其他具备医护资质的人员帮助填写除诊断项目外的相关内容，待病人就诊结束，由接诊医生填写诊断内容，并签名确认。

实行电子门诊病历的可不再使用纸质登记，但登记项目符合要求，并可动态监控记录情况。

要求：

门诊日志登记数与该科挂号数符合率要求95%以上。

§2、门诊日志应包括：

姓名、家长姓名、有效证件号、性别、年龄、职业、联系电话、工作单位、现住址、病名/初步诊断、发病日期、就诊日期、初诊或复诊等十三项基本内容，如有可能可登记联系电话。

要求登记齐全，分科、分月装订成册。

对于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的必须登记检验结果。

若是传染病在备注栏中注明报告人、报告时间、订正时间等。

®传染病报告病例分类：

分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果五类。

其中：

需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；

阳性检测结果仅限采供血机构填写。

®肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。

®传染病死亡病例，在填写《传染病报告卡》时，应同时填写死亡日期。

®在临床诊断中无论第几诊断（或者疑似传染病？

），只要出现

可疑传染病诊断必须按照传染病报告。

一人患两种传染病须填报两张卡片。

二、出入院登记

§1、出入院登记实行床位负责制，所有病例均需进行出入院登记或电子病历，由负责其床位的临床人员填写出入院登记，对于住院病人较多的医疗机构，可参考病历帮组填写，但须有临床医生签名确认。

要求：

出入院登记与住院病例符合率达100%。

2、出入院登记包括：

姓名（14岁以下儿童填写家长姓名）、有效证件号、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况等十一项基本内容。

3、对于实行电子病历（门诊和住院）的医疗单位，由负责医院管理的科室按照门诊日志和出入院登记规定的项目，定期将本院各科室门诊日志和出入院登记导出，并存放待查（保存三年），导出项目不全或者无导出功能的，要尽快增加项目，并完善电子病历导出功能。

要求：

各科室补登的门诊日志和出入院登记簿要求与检验科的阳性登记簿内容必须相吻合。

三、检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。

阳性结果用红笔或用红章标记，以示区别。

传染病阳性结果必须反馈给首诊医生，并做好反馈记录（首诊医生签字确认）。

四、放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放射结果诊断、放射科医生签名。

阳性结果用红笔或用红章标记，以示区别。

传染病阳性结果必须反馈给首诊医生，并做好反馈记录（首诊医生签字确认）