医学伦理学复习讲义.doc
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第一章导论
重点：
1、什么是医学伦理学
2、学习医学伦理学的方法与意义
一、道德与伦理学
1、何谓道德？
“道德”在现代被定义为：
人们在社会实践活动中形成的，用善恶作为评价标准，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗来维持的，调整人与人、人与社会关系的行为规范，以及这种规范在人们身上形成的品德。
2、道德与伦理的区分
一般来讲，道德与伦理在大多数情况下都被用作同义词，它们有微殊而无迥异：
都是指处理人与人之间，进而处理人与社会之间关系应遵循的道理和规则。
道德侧重实践，较多的是指实际生活中的道德现象，伦理则侧重理论，较多地是指有关这种现象的道理。
3、伦理学的涵义
伦理学（Ethics），又称道德哲学（Moralphilosophy），是研究人类道德的学科，是关于优良道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是哲学的一个分支。
二、医学道德与医学伦理学
1、医学道德的含义
医学道德是医学领域里形成的人们行为应该如何的规范以及这些规范在人们身上所形成的品德。
2、医学道德关系
医学道德关系：
指在医学领域内发生的、与利益有关的人与人、人与社会之间的关系。
主要有：
医学职业人员与服务对象及其家属之间的关系
医学职业人员之间的关系
医学职业人员与社会之间的关系
3、医学道德的类型
临床诊疗道德
护理道德
预防医学道德
卫生管理道德
医学科研道德
医学科技道德
临床诊疗道德
4、医学伦理学的涵义与研究对象
医学伦理学是研究优良的医学道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是医学与伦理学相互交叉而形成的学科。
医学伦理学的研究对象即医学活动中的各种道德关系。
三、医学伦理学的发展阶段
（一）医德学阶段（古代、中世纪）
医德学主要是面向患者的医生的职业戒条和医生的职业美德——医学义务和医学美德。
医学伦理学在这个时期的这种形式与当时医学处于经验医学阶段，医疗形式是个体行医，医学中的伦理关系相对简单——基本是医患关系的状况相联系。
此阶段医学伦理学处于医者个体的道德约束阶段
（二）医学伦理学阶段（近现代）
1803年，英国的托马斯•帕茨瓦尔（ThomasPercival）的《医学伦理学》一书出版，标志着医学伦理学学科的产生。
近现代医学伦理学保留了传统的医德学中的美德论和义务论，增添了公益论，即医学这种社会性事业如何才能做到公正。
医疗卫生发展成为集体和社会性事业。
医学中的伦理关系不仅仅是医患关系，而且包括医疗机构与医疗机构之间、相同专业医生之间、不同专业医生等复杂人际关系。
医医关系的突出，使医学伦理由过去强调的医者的个体道德约束，转变为医学的行业道德约束。
（三）生命伦理学阶段（1960年代末至今）
20世纪60年代末，在美国形成了一门新的学科——生命伦理学（bioethics），1971年，波特在《生命伦理学：
通向未来的桥梁》一书中，首先使用了“生命伦理学”一词。
生命伦理学的产生与医学新技术的不断出现及其在临床上的应用、以及医疗卫生保健日益社会化有关，尤其是生殖技术、器官移植、安乐死、基因技术等问题使生命伦理学引起人们的重视，其焦点集中在生与死两端。
此阶段的医学伦理学扩展到对医学科技本身进行社会伦理控制的新阶段
四、医学伦理学的学习方法
提高道德认知能力的途径:
一是理论学习，学习了解当下的以及历史上出现过的医学道德现象，掌握基本的道德理论、观点、方法。
二是把理论与实践相结合，通过对实际问题的伦理思考，来反思道德原则的合理性，对某些道德规范实现由“知”到“信”的转变。
三是对现实生活中的道德问题保持一种新鲜感和敏感性，结合具体案例，多思多想。
促成道德践行的方法
1、注重道德情感培养
通过积极的社会实践，在与患者的接触中，体会他们的疾苦，病人家属的焦灼,产生同情、分享、捐献、合作、抚慰、关爱、助人等亲社会行为,培养道德情感
2、注重榜样的力量
五、学习医学伦理学的意义
提高道德认知能力
促成道德践行
开拓人文视野，活跃思维
第二章医学伦理学基础理论
重点：
1、医学义务论及其优缺点
2、医学后果论及其优缺点
3、医学美德论的含义意义
4、医学美德论、义务论、后果论的关系
第一节医学义务论
一、医学义务论含义
（一）什么是义务论
义务反映的是个人对社会或他人承担的责任、任务，个人认识到这些责任并在自己的行动中实现。
义务论是关于责任、应当的理论，认为一个行动的对错评价应根据规定伦理义务的原则或规则，原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。
（二）什么是医学义务论
医学义务论，就是确定医务人员在行医中应当履行的责任，或行为规范，对医务人员行为的善恶评价应根据其是否遵守了这些规范。
二、医德义务的内容
基本内容：
防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。
一般内容：
一般医德规范所规定的内容。
三、医学义务论的意义与局限性
（一）医学义务论的意义
有利于医务人员明确自己的职业责任
是医学伦理学的重要组成部分
（二）医学义务论的局限性
难以解决道德义务间的冲突
重动机，轻效果。
第二节医学后果论
一、医学后果论含义
（一）什么是后果论
又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。
根据道德效用的主体不同，后果论发展到今天主要包括利己主义、功利主义和公益论。
（二）什么是医学后果论
以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。
它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，医学道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使医学道德行为取得好的行为结果。
二、医学后果论中的利益内容
（一）服务对象的利益
1、患者利益
2、相关者的利益
3、医学公益
（二）医学从业者的利益
医务人员的利益
医疗卫生单位的利益
三、医学后果论的意义与局限性
（一）意义：
是制定医学道德规范的重要依据
是医学伦理学的重要组成部分
（二）局限性：
效用难以定量和计算，也难以预测。
有可能导致社会不公正。
过于强调后果的重要性，容易导致对医务人员道德行为的误判。
四、医学义务论与医学后果论的冲突
1、义务论与效果论在实践中并不必然冲突，在大部分情况下，义务论与效果论支持同样的行为规范和标准，只是支持的理由不同。
2、在某些特殊情况下，义务论与效果论会支持冲突的行为选择，需要视具体情况来决定采用哪种理论。
3、两种理论都有不足，在解决医学伦理难题时，经常要使用两种理论，既要考虑后果也要考虑动机。
第三节医学美德论
一、医学美德论含义
（一）什么是美德论
美德是指一种比较稳定和持久的履行道德规范的个人秉性和气质。
美德论，又称德性论或品德论，重点研究做人应该具备的品格、品德。
换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。
（二）什么是医学美德论
医学美德是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。
医学美德与医德行为互为一体。
医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。
即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。
二、医学美德的主要内容
仁慈。
即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。
诚挚。
即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。
严谨。
即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。
公正。
指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配卫生资源。
节操。
指医务人员扬善抑恶，坚持一定医德原则
三、医学美德论的意义
（一）有利于人员塑造完美人格
（二）是医学伦理学的重要组成部分
四、医学美德论、义务论与后果论的关系
（一）医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。
三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。
（二）医学美德的养成是医学伦理学的归宿，医学义务、规范的践行是医学美德养成的前提，而医学后果则是确证、辩护医学义务、规范的重要依据。
第三章医学伦理学的规范体系
重点：
1、医学伦理规范的几个层次
2、医学伦理规范的基本原则
3、医学伦理规范的基本范畴
4、医学伦理规范国内、国际主要文献
第一节医学伦理学的基本原则
一、医学伦理学基本原则的含义
1、医学伦理学基本原则的含义
指在医学实践活动中调节医务人员人际关系以及医务人员与社会关系的最基本的出发点和指导准则，也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。
2、医学伦理学基本原则的内容
国际公认医学伦理学的基本原则是尊重与自主、不伤害、有利、公正。
二、不伤害原则
1、不伤害原则的含义
不伤害是指医务人员在临床实践过程中，尽可能不使患者的身心受到损伤。
2、医疗伤害的种类
技术性伤害
是指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体或健康的伤害
行为性伤害
是指由于医务人员语言、态度等行为对病人造成精神性伤害
经济性伤害
是指由于医务人员出于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。
二、有利原则
1、含义
有利原则是指医务人员的诊治行为要以保护病人的利益、促进病人的健康、增进病人的幸福为目的。
2、双重效应原则
双重效应原则适用于这一情况：
一行为可以带来明确的正面效应；同时也会伴随不可避免的伤害，那么当且仅当：
行为的目的是指向正面效应
作为行为受益者从正面效应得到的好处大于负面效应。
这类行为才是道德的。
3、有利与无伤害原则的应用
不滥施辅助检查：
不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。
不滥用药物：
在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。
不滥施手术：
必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。
四、尊重与自主原则
1、含义
尊重原则是指对人应该尊重。
狭义的尊重原则主要指对人的人格的尊重；广义的尊重还包括尊重人的权利，如尊重个人的自主权等。
自主原则是指医务人员要尊重患者及其作出的理性决定。
所谓自主权是指患者有权根据自己的医疗问题作出合乎理性的决定。
2、患者自主权利实现的条件
必须是理性的判断和负责的决定
患者必须具有自主的能力
患者必须处于医疗关系之中
充分的医患交流
3、医生和医疗机构尊重患者自主权，决不意味着放弃自己的责任，还是要帮助、劝导、甚至限制患者进行选择；
4、尊重自主原则的应用
知情同意
保密与隐私
五、公正原则
1、含义
公正一般是指等利（害）的交换行为。
医疗上的公正原则是指社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权利，社会应平等合理的分配卫生资源
2、如何分配才是公正的？
公正的平等原则和公正的差异原则。
基本保健需求的完全平等；非基本卫生保健需求的合理差等，应考虑以下因素：
生命质量、需要的迫切程度、社会价值、先来先到、经济能力等因素。
3、公正原则的运用
医务人员平等对待患者，一视同仁。
卫生资源的宏观分配
宏观分配是指如何在国家或社会的范围内公正地分配医疗资源，通常是由各级立法、行政机构所做的分配决定。
国家对卫生事业的投入
卫生资源在不同地区的分配
治疗与预防的关系问题
基础医学与临床医学的关系问题
各类疾病的资源配置问题
卫生资源的微观分配
微观分配是指在特定事件范围内公正地分配医疗资源，通常是由由医院和医生（或相应的医疗卫生机构和人员）在临床诊疗中所做的分配。
住院床位的分配问题
六、原则应用中的困境及对策
1、原则应用中的困境——原则冲突
自主与有利的冲突
有利与公正的冲突
2、原则应用中的排序
原则应用中的统一
既考虑主要原则，也考虑次要原则
原则主次序列变化
主次原则的排序并不固定，根据具体情境而定
原则应用的结果
进行道德抉择时，不仅应看是否遵循了原则，也要看遵守原则所带来的后果。
第二节医学伦理学的基本规范
一、医学伦理学的基本规范
（一）医学伦理学规范涵义
是在医学伦理学原则指导下，协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体要求，也是培养医务人员医德品质的具体标准。
（二）医学伦理学规范的形式
医学伦理学规范一般采用条文式的语言出现
国际上，一些国家政府、医学会等制定的一系列守则、法规、宣言等也都含有一定的规范内容
医学伦理学规范还采用誓言或誓词的特殊形式
二、我国主要的医学伦理学规范
1、《医务人员医德规范及其实施办法》中提出了七条医学道德规范。
分别是：
（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
（3）文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
（4）廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
（6）互学互尊，团结协作。
正确处理同行间的关系。
（7）严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
（1988年12月15日国家卫生部颁布）
2、医学生誓词
健康所系，性命相托。
当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：
我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。
我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。
（国家教委高等教育司1991年106号文件附件四）
三、国际主要的医学伦理规范
世界医学会《日内瓦宣言》
在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。
我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。
我将用我的良心和尊严来行使我的职业。
我的病人的健康将是我首先考虑的。
我将尊重病人所交给我的秘密。
我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。
我的同道均是我的兄弟
我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系
我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情
我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证
（1969年世界医学会在对1949年《医学伦理学日内瓦协议法》进行修订基础上形成，文件的精神是基于希波克拉底誓词。
）
第三节医学伦理学的基本范畴
范畴是人们对客观事物本质的概括和反映，是客观事物普遍联系和发展规律的最基本的概念。
医学伦理的基本范畴是对医德关系和医德行为普遍本质的概括和反映，是反映医德关系、医德行为和医德本质的基本概念，是医德实践的总结和归纳。
一、权利与义务
医学伦理学范畴的权利就是医患双方在医学道德所允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。
包括患者的权利和医务人员的权利。
医学伦理学范畴中的义务是指医患双方应尽的道德责任。
包括医务人员对病人、对社会应尽的义务和病人的相关义务。
二、情感与良心
（一）情感
1、医德情感的含义
情感是人们对周围的人或事物、对自身活动态度的内心体验和自然流露。
伦理学范畴内的情感主要指道德情感。
医学道德情感是建立在医务人员对病人的生命价值、人格和权利尊重的基础上，表现出对病人、对医学事业的真挚热爱，是一种高尚的情感。
2、医德情感的内容
同情感
是医务人员最起码的医学道德情感，主要表现为为病人的遭遇、痛苦和不幸能够理解，并在自己感情上产生共鸣，同时给予道义和行动上的支持和帮助，把病人当作亲人。
责任感
同情感的升华，即把挽救病人的生命、促进病人的健康视为自己崇高职责、义不容辞的责任，并常常沉浸在关怀病人的情感之中忘记自己。
事业感
责任感的升华，是高层次的医学道德情感，即把本职工作与发展医学事业紧紧联系起来，把医学事业看得高于一切，并成为执着的终身追求。
三种情感一个比一个层次升华，理性内涵增加
3、医学道德情感对行为的作用
医务人员对病人的同情感和责任感，促使其关怀、体贴病人，并对处于病痛危难之际的病人竭尽全力地抢救。
同时，也可以使病人产生良好的心理效应，改善病人的不良心境和忧虑、悲观、失望等情绪，有利于早日康复。
（二）良心
1、医德良心的含义
良心与义务联系密切，义务是一个人对他人、集体和社会的责任，而良心是一个人对自己应尽义务的认识和感受。
医德良心是指医务人员在履行对患者、集体和社会义务过程中，对自己行为应负道德责任的自觉认识和自我评价能力。
2、医德良心的特点
以医学道德规范作为自我评价的依据和出发点
要求医务人员慎独
3、医德良心的作用
在医疗行为选择前的审查作用
在医疗行为过程中的监督作用
在医疗行为结束后的评价作用
三、审慎与保密
（一）审慎
1、医疗审慎的含义
医疗审慎是指医务人员在各种诊治行为之前的周密思考，行为过程的小心、谨慎、细心、周到。
2、审慎的内容
言语要审慎
诊断要审慎
治疗要审慎
（二）保密
1、医疗保密的含义
医疗保密是指医务人员在医疗活动中对病人诊治过程中所获得的医疗秘密不予泄露。
2、医疗保密的内容
为病人保密的信息：
（1）病人不愿向外透露的诊疗信息。
（2）病人不愿对外泄露的生理缺陷。
（3）病人不愿对外泄露的病史。
（4）病人不愿外界知道的与治疗无关的个人隐私
对病人保密的信息：
（1）某些不良病情及不良预后。
（2）胎儿性别。
（3）医院及医务人员的有关信息。
3、医疗保密的伦理意义
体现了对病人权利、对病人人格和尊严的尊重。
是良好医患关系的重要保证。
4、医疗保密的例外
与病人自身健康利益相冲突
与无辜第三者利益冲突
与社会利益发生冲突
第四章医学伦理关系
重点：
1、医学伦理涉及的主要关系
2、医患关系模式
3、医患关系恶化的原因及对策
4、医患双方的权利与义务及其相互关系
5、医医关系模式
6、处理医医关系的道德规范
第一节医患关系的性质
一、医患关系的概念与内容
（一）医患关系的概念
医患关系有广义和狭义之分，狭义的医患关系即上图中的医患关系B，是特指医生与病人关系的一个专门术语。
广义的医患关系即上图中的医患关系A，其中的“医”不仅指医生，还包括护士、医技人员以至管理人员；“患”不仅指病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。
所以，广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群的关系。
（二）医患关系的内容
1、医患关系的非技术方面
所谓医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系
2、医患关系的技术方面
所谓医患关系的技术方面，是指在诊疗措施的决定和执行中医务人员与病人的相互关系。
二、医患关系的模式
1956年，美国学者萨斯和荷伦德发表题为《医患关系的基本模式》的文章，认为按照医方主动性的大小，医患关系可以划分为三种基本模式，即主动被动型、指导合作型和共同参与型。
三、医患关系的性质
（一）从法律角度看，医患关系是契约关系
所谓医疗契约又称医疗合同，指患者与医疗机构之间设立、变更、终止民事权利与义务关系的协议。
（二）从伦理角度看，医患关系是信托关系
信托关系指医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，来保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的关系。
（三）医患关系已经发展成为一种社会关系
现代医患关系日益复杂，除了病人或家属与医务人员之间的关系之外，监护人或代理人的参与形成了医患关系的第三者；在卫生资源分配时，不仅要考虑病人的个体需要，还要想到其他病人的需要和社会的承受能力，甚至卫生资源的管理者或分配者也将参与意见。
四、医患关系的现状及改善
（一）现状
1、医患矛盾尖锐化
2、医患纠纷的形式多样、内容多样
3、医疗纠纷案件明显增加
（二）医患纠纷增多的原因
1、医疗体制改革相对于市场经济发展的滞后
我国医疗卫生事业具有“商品性”与“福利性”的两重属性，这使得医院及医务人员陷入两难境地。
“商品性”的一面使得医院卫生劳务成本增加；“福利性”一面使得医院不能按劳务价值来收费。
从而使得医院入不敷出，难以维持；医务人员收入低，待遇差。
医院为创收，从而导致看病贵。
医疗资源分配不均，从而导致看病难
看病难与看病贵导致了患者挑剔，医生自保
2、医院管理的缺陷
片面追求经济效益
医院管理水平不能满足患者多元化需求
道德法律意识淡薄
3、医务人员的服务态度不良、服务质量和技术水平不高以及道德和法律观念淡漠甚至堕落。
4、患者缺乏理性态度
5、媒体的推波助澜
（三）医患纠纷的防患
1、在制度层面上
政府应逐年加大对医疗卫生事业的投入
逐步完善各级医疗保障体系，体现医疗公正
逐步完善医疗保险制度，扩大覆盖面，提高保障能力。
2、在医患层面上
医患双方的密切沟通和交流对于医患纠纷的解决具有重要作用
医患双方权利与义务的博弈
医患双方对道德自律的加强。
第二节医患双方的道德权利与义务
一、医师的道德义务与权利
（一）医师的道德义务
1、承担诊治的义务
2、解除痛苦的义务
3、解释说明的义务
4、保密的义务
5、对社会的义务
慎用科技手段
积极参与、模范地遵守和执行卫生法规政策
重视疾病预防，如积极宣传、普及保健知识，增强民众保健意识
提高生命质量和人口素质，如做好优生和计划免疫工作、遗传咨询、产前诊断咨询、重视老年人的保健及疾病防治
发展医学科学的责任
承担社会现场急救的责任
（二）医师的道德权利
1、医师的独立自主权
在诊治过程中，医生有医学诊察、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。
2、医师的特殊干涉权
传统医患关系中的父权主义，其特点是仁慈的医生心中始终装着病人的利益，在医疗决策中把病人利益放在首位，但不会考虑病人的意见和愿望，直接代替病人做决定。
现代医生的特殊干涉权包含父权主义的两个特点即医生的行为是为了病人的利益；医生代替病人做决定。
现代医生的特殊干涉权与传统父权主义的区别是前者并非单纯从医生主观愿望出发，而是从除了维护病人利益以外的社会、公众利益考虑。
如强制治疗、说谎、泄密、行为控制等
3、医师有受到尊重和享受礼貌待遇的权利
4、医师有获得正当经济报酬的权利
二、患者的道德权利与义务
（一）患者的道德义务
尊重医务人员，遵守医院规章制度
积极配合治疗，恢复和保持健康
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