超声乳化的基础Word文档下载推荐.doc

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负压吸除（图3）

脚踏2档控制着眼内液流流出速度和负压大小。

负压和流速是线性控制的,2档初始位置的负压和流速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。

有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。

为了形成负压和吸除液流,超乳仪必须具备液流泵。

蠕动泵和文丘里泵是最常见的两种泵,将在后面的专栏加以介绍。

泵所产生的负压和吸引力将液流从眼内吸出,通过流出管道引入集液装置。

负压和吸除是由脚踏开关控制的,下踩脚踏越低,负压和吸除越强。

超乳时液流流出有两个主要途径:

通过液流泵的作用,由超乳针流出,以及切口处的渗漏。

（图4）

3档:

超声能量（图4）

脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声能量。

超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能量。

需加注意的是,脚踏位于3档时,1档和2档的功能已全部应用。

灌注开放,负压和吸除达到最大。

只有在超乳针与白内障接触时,才可以使用超声能量。

超乳手柄连接有3根管线:

（1）提供眼内灌注的灌注管;

（2）超乳仪液流泵产生的负压所吸除液流的流出管;

（3）控制超乳针能量释放的电线。

此3根管线分别和脚踏开关的3个档位相应。

BasicConceptsofFluidics

液流动力学基础

流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量必须超过流出量。

保持稳定的灌注压和吸出流量设置,就可以保证术中眼内充盈,不致塌陷。

如果流出量超过灌注流量,即使为时短暂,眼内也会出现浪涌,造成前房不稳定,眼球塌陷,误吸到后囊膜。

所以,超乳液流动力学的首要原则就是保证灌注流量超过流出量。

超声乳化术中液流都遵循一个基本公式,即泊肃叶公式:

F=ΔPπr4/8ηL

公式中,F=液流量,ΔP=压力差,r=管径,η=液流粘度,L=管道长度。

我们可以从简起见,在考虑液流时对公式做些简化。

液流的粘性是相对恒定的,管道长度也是一定的。

π和8都是常数。

简化后的公式为:

F~ΔPr4

液流量与压力差和管径4次方的乘积成正比。

因管径大小为幂数关系,管径略做调整,充分印证这层关系。

液流调整流出量调整

从眼内流出的液量包括:

（1）液流泵产生的负压通过超乳手柄吸出的液流;

（2）切口处的渗漏。

通过超乳针的流出量由超乳针及吸引管管径,及超乳仪液流泵产生的负压所决定。

切口处的渗漏量取决于切口大小及其与切口内器械的适配程度。

切口处有一定的渗漏,有利于冷却超乳针,预防热灼伤,对初学超乳时有其重要。

随着超乳能量模式的改进,有经验的超乳医生更习惯于较紧的切口,切口略紧,液流动力学情况约稳定。

灌注管和引流管的构造、材质、大小均有差异。

FlowBalanceandTubingCompliance

液流平衡与管道顺应性

浪涌是指眼内的流出液量超过灌注流量,即使这种变化为时甚短。

浪涌发生时,前房塌陷,后囊膜可在瞬间被误吸,造成后囊膜破裂,玻璃体溢出。

为了保证液流平衡,我们选用不同口径的管道,以期灌注流量大于流出液量。

仔细观察可以发现,灌注管口径明显大于流出管。

图1:

灌注管与流出管比较

灌注管与流出管比较

灌注管口径较大,壁薄,因而弹性较好。

这样可以保证在压力较低时也可以提供较大的液流。

随着灌注瓶高度增加,灌注管内的压力也随之增大,不过这个变化总是有限度的。

流出管口径较小,壁厚,因而硬度大,顺应性较差。

因液流量与管径的幂数正相关,较小的管径可以保证流出液量小于灌注流量。

流出管壁厚且硬,顺应性差,可以预防浪涌产生。

流出管内的压力取决于超乳仪液流泵的设置,一般均可达到500mmHg以上。

图2:

顺应性好的管道可在术中出现塌陷,造成浪涌

如果流出管壁薄,顺应性好,高负压可以造成管道塌陷。

如果流出管出现塌陷,在负压降低时,管道将反弹回正常大小,这种反弹将会在瞬间从眼内吸出平衡液,造成突然而危险的浪涌。

高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除,管道反弹,浪涌即出现。

此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。

图3:

流速与超乳针口径的幂数成正比

超乳针大小

超乳针的大小在超乳液流动力学中也很重要,因为它和流出液流速度有一定关联。

泊肃叶公式的重要特点之一是,流量与管道的4次方成正比。

如果其他条件相同,比较0.9mm和1.1mm两种超乳针的情况,可以惊讶地发现1.1mm超乳针的流量是0.9mm超乳针流量的两倍还多。

随着超乳针口径的变化,液流量将出现显著改变。

图4:

超乳针口径的微小改变可导致流量的大幅减少

如果将1.1mm的超乳针换为0.9mm大小,而其他超乳参数保持不变,相对流速将降至不到一半——只有原来1.1mm时的45%。

为了在超乳针口径减小的情况下维持同样的流速,需要明显增加压力差。

一旦确定了所需的管道和超乳针口径大小,接着即可设定超乳仪的其他有个参数。

很重要的一点是,管道和超乳针的口径在液流动力学中具有非常重要的决定作用。

OptimizingPhacoFluidicSettings

白内障手术的困难很大程度上在于操作空间有限。

前房加上后房，总的空间不足1立方厘米，毫厘之差也不容大意。

超乳液流动力学的功能在于注入和流出液体量的平衡，以维持足够的操作空间，超乳针吸除白内障时不致造成眼球塌陷。

超乳手术的效率和安全很大程度上取决于液流的控制。

蠕动泵较为常见，美国很多超乳仪配备的也是这种类型，其可设置的参数并不多：

瓶高、液流速率、最大负压，超乳针的口径大小也可自行选配。

超乳针的口径也许是最重要的参数。

根据泊肃叶公式，和小口径的超乳针相比，大口径超乳针的液流有着非常显著的不同。

简单地说，小口径的超乳针适于高负压、低流速，而大口径的超乳针更适于高流速、低负压。

用不同口径的吸管吸取杯中的奶昔，即是最好的例证。

蠕动泵的流速通常用cc/分钟加以表示。

流速取决于蠕动泵转轮沿流出管道滚动的速度。

超乳针在未堵的情况下，流速可达到设置的最大值，眼内情况变化的速度也和此有很大关系。

超乳针被白内障物质堵住时，流速下降，甚至可以降到0。

流速的大小，决定了超乳术中眼内情况变化的快慢。

瓶高决定了注入眼内的液流速度。

如同水塔，位于术眼之上的液体由于重力作用而产生一定的液流：

瓶高越高，产生的液流压力和液流速度也越大。

超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是负压很低——远远低于所设置的最大值。

对于蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生。

负压越高，握持力越大。

所谓握持力，是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。

负压大小，随超乳针口径，即超乳针的接触面积而变化。

同样负压水平时，超乳针的截面积越大，握持力越大。

负压决定了超乳针“抓住”核块，即握持力的大小。

优化设置

要想很好地优化超乳液流控制，很重要的一点在于要将各种参数和所采用的超乳技术，以及手术医生的喜好相匹配。

首先要做的就是选择好超乳针大小，最常用的超乳针有的较小，只有0.9mm，大的可以达1.1mm。

如果习惯快速吸除核块，1.1mm的超乳针更为理想，因为这种超乳针提供的流速更快。

如果希望手术过程较慢，但是能够更好地控制整个过程0.9mm的超乳针应该更合适。

瓶高决定了注入眼内的液流。

为了避免浪涌，则需要始终保持注入的液流量高于流出量，这一点非常重要。

注入的液流只有一个来源，即平衡液瓶，而流出却有两个途径，一是经超乳针的吸出，二是所有切口的渗漏。

一旦流出超过注入，眼球即出现塌陷，后囊膜经常于此出现破裂。

所以，开始时不妨将瓶高设置的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造成的虹膜－晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。

如果术中发现角膜皱褶或前房不稳，可以调高瓶高。

如果采用劈核超乳，对核块的握持力大小非常重要，机械性劈核时，需要很稳定地握持住核块。

这种技术需要较高的负压，1.1mm的超乳针需要200～250mmHg，0.9mm的超乳针需要300～400mmHg。

一旦核块劈分完成，核块吸入超乳针的速度取决于蠕动泵的流速设定，20cc/分钟时吸入速度较慢，50cc/分钟时吸入很快。

劈核乳化术中处理核块时可以维持同样的负压和流速设置。

分而治之超乳时，核块处理有两个不同的步骤：

核块刻槽，和核块乳化吸除，每个步骤需要不同的液流设置。

核块刻槽时，起主要作用的超声能量，流速和负压设置可以很低，只要满足吸除每次前进刻槽时所产生的核块碎质即可。

低于100mmHg的负压，不足30cc/分钟的流速足以满足与此。

核块乳化吸除时，需要一定的握持力将核块吸引到超乳针，可以采用较高的负压和流速，如200～300mmHg，30～50cc/分钟，具体设置随超乳针大小而有变化。

一旦理解了各种参数的具体含义，就可根据医生不同的喜好和不同的技术，选用相应的设置。

详细理解超乳液流设置的不同内容，是实现高效和安全超乳手术的必要前提。

FundamentalsofUltrasonicPhacoPower

超乳能量基础

超乳针向眼内释放能量，粉碎白内障，从而将其乳化、吸除。

脚踏踩到3档时，超乳针以固定频率振动，即开始释放能量。

我们调整向眼内释放的能量时，振动频率并无改变，只是调整其振动幅度，从而控制总的能量。

振动时，金属超乳针对白内障物质施加机械性作用，同时在超乳针前形成微泡，产生空穴效应和破碎效应。

白内障内不断有液体和微粒物质组成的液浪形成，最后也带来热效应，这是一种副反应。

因此，选择超乳能量设置很重要，避免过多的热产生，角膜及其他眼内精细组织可被这种过多的热损伤。

指捏超乳针试验是确定超乳能量设置是否可能损伤眼内切口的简单方法。

你可以在实验室内，设定好超乳能量，去除超乳针的袖套，用手指捏住超乳针，全程下踩脚踏。

如果你的设置过高，产热过多，超乳针会逐渐变热，甚至可能会灼伤手指。

这样可能损伤你手指的能量设置很可能也会损伤患者的角膜。

手术时，超乳仪自动计算平均超乳能量，即最大值的百分比，同时也记录超声能量释放时间。

这些数据显示为“U/SAVE”，意即“平均超声能量”，和“EPT”，即“超声作用时间”。

我们可以计算、分析术中所用的超乳能量，即实际超乳时间，“U/SAVE”乘以“EPT”，这些超乳仪可以自动完成，显示为“APT”。

举例说，能量100%，使用时间15秒，这相当于50%的能量使用30秒，或25%能量使用60秒。

这三个实例的APT（实际超乳时间）都是15秒。

所以，很重要的是，白内障手术时，应该尽可能地使用低超声能量。

超声能量很容易伤及角膜内皮细胞，过多的超声能量还可能引起人工晶状体眼大泡性角膜病变和角膜失代偿。

最重要的减少APT的方法是采用机械性方法碎开晶状体核，如劈核超乳。

这要比分而治之法有效的多，所需能量更少，手术时间也更短。

为了最大限度地减少APT，我们还需要减少超乳时间，降低平均超乳能量。

降低超乳能量的方法包括脚踏位于3档时，减少下踩幅度，或者调低超乳仪的最高能量设置。

减少超乳时间的方法有：

仅在核块吸在超乳针，且单用负压不能吸除时才应用超声。

将连续超声模式改为更小脉冲或爆破能量模式，也有助于减少超乳时间。

这种方法是将超声能量划分为短小脉冲或爆破模式释放，即超乳能量模式调整，我们在下一专栏内讨论。

如果优化超乳能量参数，就有可能在不到1秒实际超乳时间内吸除白内障，术毕时角膜仍然清亮，患者也会更满意（见图2所示）。

VariableDutyCycle

可变循环比率

能量设置的3种基本模式是：

连续、脉冲和爆破。

连续模式时，能量持续释放，能量大小取决于脚踏下踩的幅度。

最大能量预设好后，通过控制下踩脚踏的幅度控制实际释放能量的大小，下踩越深，释放的能量越大。

脉冲模式时，脉冲式能量的大小取决于下踩脚踏的幅度。

下踩的时间越长，脉冲式能量就越大。

脉冲模式实际是指每一次脉冲能量释放后，都有一个间隙期，间隙期内没有能量释放出来。

能量释放和间隙期相间隔的模式，可以减少一半的能量释放和热能产生。

爆破模式时，每个爆破的能量是相同的，但是爆破之间的间隔时间和脚踏下踩的幅度有关。

脚踏下踩越深，爆破之间的间隔期越短。

也就是说，最大限度地下踩脚踏时，爆破能量的释放变为连续式释放。

谈到超乳能量模式时，“脉冲”和“爆破”也许容易混淆，实际上这是两个完全不同的概念。

医生们常常称“连续”模式为线性模式，即随着脚踏的下踩，能量逐渐增大。

“脉冲”模式也可以说是线性模式，只不过能量是以脉冲的形式释放的。

“爆破”模式则不同，脚踏下踩的越深，同样能量的爆破释放的越快，爆破之间的间隔期越短。

爆破模式可以实现“以吸为主，以超为辅”的晶状体核乳化吸除。

用负压和液流作用吸除白内障，仅在必需时释放小的爆破式超乳能量。

我们可以通过程序将爆破能量释放时间设置的非常短（毫秒级），可以有效地释放数百个小爆破，而总的超乳时间不足1秒。

脚踏控制的实际是爆破之间的间隔期时间，不能通过脚踏控制释放的超乳能量的大小。

所以，和脉冲和连续模式相比，爆破模式时的能量设置应该设置的低一些。

脚踏下踩到底时，爆破之间的间隔期趋于零，能量以连续的形式释放。

如果选用分而治之法，刻槽时可以将脚踏踩到最低，连续释放超乳能量，以利于刻槽。

乳化核块时，仅需在3档位轻轻下踩脚踏，在乳化核块所必需时释放爆破能量。

最后吸除表层核时，很少需要下踩到3档，几个爆破的能量即可完全吸除这些松软的白内障物质。

大多数的超乳仪提供两种爆破模式，单爆破和多爆破模式。

单爆破仅释放一次爆破能量，可用于劈核前超乳针埋入核内。

我从来没有用过这种模式，只用多爆破模式，因为选用多爆破模式时，我也可以通过轻踩到3档位，仅释放一次爆破能量，如果需要，我还可以在3档位调整下踩的幅度，调整爆破间的间隔时间，释放多次爆破能量。

采用快速劈核法时，我通常的设置是：

多爆破模式，爆破时间20毫秒，能量10%，占空比50%。

也就是说，如果我释放50次这样的爆破能量，也仅相当于连续模式下10%的能量工作1秒。

以实际超乳时间而言，我释放500次这样的爆破，其实和连续模式下100%的能量工作1秒相当。

因此，大多数的白内障通过这种方式手术，其所耗能量还不及100%的能量连续工作2秒。

HyperSettings

高设置

超声乳化设置中的脉冲和爆破功能的范围已经得到大大地延伸。

旧一代的超声乳化机器脉冲频率只能达到20脉冲/秒，但是新一代的仪器已经能达到120脉冲/秒了。

同样地，旧一代的机器爆破功能的间歇宽度为30毫秒，但是新型机器却能达到仅为4毫秒。

这种程序上的升级有利于能量平稳、精确地传送。

脉冲模式的标准设置是，每个脉冲的发出和间歇时间是相等的，所以脉冲模式能量的发送恰恰是连续模式的一半（图1）。

每秒给出更多的脉冲，则能量的传送更平稳，就像刀刃上的锯齿。

如果我们需要使用超乳手柄的雕刻和切开功能作晶状体核刻槽，则光滑的刀片可以很好地完成这个功能。

锯齿距离很大的粗糙的锯齿形刀片不可能切得光滑。

然而，如果我们使用非常好的锯齿刀片，就能很好地切开。

使用高达100脉冲/秒或更高频率，则能达到非常好的锯齿刀片的功能，而能量只是连续模式的一半（图2）。

爆破功能的高设置允许更好更准确的爆破能量的传送。

如果我们使用连续模式并试图用我们的脚控制发出小爆破的超声能量，最好我们能做到每半秒，即500毫秒，发出一个脉冲能量。

使用新的高设置，我们能设定爆破模式为4毫秒，这比手术医生使用手动控制更好且精确100倍。

现代手术晶状体核的吸出主要是超乳辅助的抽吸。

清除眼内的晶状体核大多数使用的是液体流动的力量，包括液流、抽吸和真空的力量。

一旦遇到一块较致密的核块，超声能量就会辅助液流吸出核块。

我较喜欢的超乳设置是爆破模式，使用一个非常好的爆破宽度。

由于脚踏第3档踩压幅度进一步加深，踩压越向下爆破间歇越短，直到爆破宽度和间歇时间一样长，形成50%爆破和间歇循环周期。

随着爆破间歇的缩短，每秒有效的爆破数量增加。

采用5毫秒的爆破宽度，且两个爆破之间的间歇为5毫秒时，每秒最多的爆破数量是100（计算：

1秒/10毫秒的循环=100个爆破/秒）。

这样能有效地通过脚踏控制循环周期和每秒的爆破频率。

对于希望能继续采用标准的超声乳化手术的医生，能很简单地从连续模式转换为100脉冲/秒的高脉冲频率，这样能减少一半的能量使用。

超声能量的减半可以减少角膜内皮细胞的损伤，产热减少，保证术后角膜更透明，达到更好的术后视力。

需要对晶状体核进行分而治之方法的医生，可以选择转向高脉冲模式，这样你就可以马上进行更好的手术，而不需要改变你的技术。

改变每秒的脉冲数不会改变传送进眼内的能量的多少。

不论我们用2脉冲/秒，还是8脉冲/秒，由绿色指针所显示的总能量都是一样的（图3和4）。

当我们比较10脉冲/秒和100脉冲/秒时，结果亦是一样的。

能量传送的减少是通过脉冲开/关的比率，也被称为循环周期。

Continuous,Pulse,andBurstPhacoModes

连续、脉冲、爆破的超乳模式

所以，和脉冲、连续模式相比，爆破模式时的能量设置应该设置的低一些。

多爆破模式，爆破时间20毫秒，能量10%，占空比50%。

以实际超乳时间而言，我释放500次这样的爆破，其实和连续模式下100%的能量工作1秒相当。

因此，大多数的白内障通过这种方式手术，其所耗能量还不及100%的能量连续工作2秒。

VariableRiseTimeAndCustomSettings

变化上升时间和习惯设置

注意白内障超声乳化手术中超声能量是一种斥力——类似于手提钻，超乳头在混浊的晶状体中以固定频率（在不同操作平台中频率从28，500次/秒至40，000次/秒）来回移动。

在手术过程中我们都看到此现象，我们通常称之为“振动”——当超声能量机械性地将晶状体核从超乳头推下时。

为减少超声乳化手术中这种斥力我们可以降低超声能量，但这并不总是最佳解决办法，尤其是当核密度增高并且需要更大能量乳化时。

相反，如果我们在开始时以较低能量乳化晶状体核，然后用超乳仪的抽吸探头抽吸，我们可以将超声能量升高至更高水平。

在大多数超声乳化平台中新超声能量调节软件以毫秒精确度自动运行此程序。

爆破和脉冲模式将矩形波能量以预定模式传递，这意味着能量从零立即达到预先设定水平，示波器中相应波形类似正方形。

在一次变化上升时段内，我们可以在每一次脉冲或爆破过程中将超声乳化能量提高至高值，这导致了斜形波的出现。

这种能量模式提高了对碎片的跟踪能力并且使超乳头更小震动幅度更小，使能量更低并且对眼部的热传导更小。

不过也存在应用变化上升模式困难的时候，比如当脉冲宽度或爆破宽度过短以至于没有足够的时间充分升高每次超乳能量。

例如，当用时4毫秒将能量从零升高到预设水平时，确定的爆破宽度仅25毫秒，难以得到期望的超乳能量水平。

对手术医生的建议设置

首先，记住将超乳头和负压及流速水平设置在你常用的水平。

当然也不需要对手术技巧进行调整。

唯一需要改变的是超声能量传递的方式。

如果习惯于连续超声乳化模式，你在开始时会很舒适的使用60至120脉冲/秒高脉冲模式，开始时为50%占空比（占空比是指高电平在一个周期之内所占的时间比率），并使用习惯的相同最大能量模式。

这种单一简单改变会减少医生手术时间和一半的超声能量，而且实际上对医生的技术没有影响。

如果手术医生习惯于脉冲超乳模式，当将占空比降低到25%至45%时，医生会舒适的保持每秒相同的脉冲数量并保持相同的超声能量。

并且可以利用变化上升时间来降低超声乳化手术时间和能量并且提高获得的能量和跟踪能力。

超声乳化劈裂手术时更容易使用高爆破超声能量模式。

记住手术医生会通过第三点在相同爆破间控制间隔周期，医生应该将最大超声能量控制在相对低的水平。

医生将