利用社会医疗保险卡诈骗案例分析报告.docx

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利用社会医疗保险卡诈骗案例分析报告

利用社会医疗保险卡诈骗案例分析

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利用社会医疗保险卡诈骗分析

一、事件回放与典型案例

事件：

2006年3月12日晚上的央视《焦点访谈》以《医院“挂床住院”调查：

男院长“住”进女病房》为题，披露了该医院通过“挂床住院”骗取医保基金的真相。

“挂床”就是医院把社会医保参保人的卡拿来办假住院手续，然后编造假病历等相关手续，到医保中心骗取医保基金，其实质是用“挂床住院”的方法套取医保基金。

案例一：

被告人阮建平于2003年1月至2004年3月间，使用其母亲的社会保障卡及就医记录册，先后800余次至本市6家医院就诊，并大量配取各类药品。

所配得的药品除给其母亲服用外，大部分均被被告人阮建平以低价贩卖给他人。

期间，被告人阮建平共骗得市医疗保险局支付的医疗保险金人民币7万余元。

另查明，被告人阮建平在2001年也因同样的诈骗行为被判处有期徒刑一年六个月，宣告缓刑二年。

案例二：

被告人某贪图钱财，在半年间，以帮助其父代配药物为由，采用撕毁病例记录，隐瞒配药情况等手段，持其父的医疗保险卡在市第一人民医院先后就诊100余次，配取大量药品。

某将大部分药品低价贩卖给他人或用于赠送，所得赃款8万余元。

后某被判诈骗罪。

挂床事件是医院部的违规操作行为，严重的将构成犯罪，而本市近年来发生在社保领域的案例一、二则属医院外部人员对医保的犯罪行为，两者都是对社会医疗保险制度的严重侵蚀与破坏，使医保制度面临“忧外患”。

从相关案例分析，社会医疗保险方面的违规主要包括以下手段：

1、向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；

2、以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；

3、在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品；

4、多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担；

5、以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；

6、将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险账；

7、将就医者的医疗费用记入他人的个人账户；

8、擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务；

9、为不属于职工医疗保险参保围的人员办理医疗保险；

10、将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医；

11、利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药并转手倒卖，非法牟利。

基本医疗保险是指通过国家立法、建立医疗保险制度，当职工患病时，能够得到社会能提供的、支付得起的、适宜的医疗保障。

与养老保险、失业保险一样，都是国家规定的社会保障的重要组成部分。

医疗保险目前有三个保障层次：

一是基本医疗保险，主要用于保障参保职工封顶线以下医疗待遇；二是大病补助医疗保险,主要用于妥善解决参保职工封顶线以上大额医疗费用负担问题；三是企业补充医疗保险，是基本医疗保险有益的补充，主要用于基本保障一些特定行业职工原有的医疗消费水平。

    加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现,是改革现行公费、劳保医疗制度弊端的迫切需要,是深化国有企业改革和做好再就业工作的需要,是建立社会主义市场经济体制的需要,是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要。

建立城镇职工基本医疗保险制度,大大减轻了财政和单位的负担，建立了医患双方有效的制约机制，降低了医疗服务成本、有效减少了医疗资源浪费，从而实现了“低水平、广覆盖”的改革目标。

二、成因分析与法律适用

（一）医疗行业的特殊性

在医疗卫生服务中，医患双方的信息不对称，即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。

患者在接受治疗时不能讨价还价，很难控制卫生消费的种类与数量，患者的被动地位非常明显。

相反，供方（医院和医生）则具有专业性和垄断性。

较高的专业性使医疗常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。

在这种情况下，当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况。

一方面供方存在着不适当服务现象，个别医务人员诱导医保病人乱检查、多用药品；另一方面，需方（患者）也存在着要求不适当服务的心理，一些患者会要求与医方共同骗保。

（二）医生是源头

    非医疗卡持有人在医疗定点单位或定点药店持卡开药的现象并不少见，很多人将自己的医疗卡借给家人朋友看病买药，这已是公开的秘密。

此外，患者挂名住院，患者家属甚至医院工作人员凭医保卡到院外大量购药等违规现象在医院中也不少见。

有人曾形象地把医生手中的笔比做医保基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方实际上就是社保机构的支票”。

虽然医疗保险是所有社会保障项目中管理最复杂的项目，但骗取医保费用行为却只涉及两个人——医生和患者。

另外，医院医生出于维护医患关系的考虑，对有的患者提出不正当要求也不愿意拒绝，如超量配药行为。

（三）法律意识淡薄

    违规的医疗机构在执行医保政策过程中只考虑了利益关系，而忘记了法律的约束。

部分参保人的相关法律意识也很淡薄，如案例中的犯罪人贪图小便宜以致金额达到犯罪数额，有的甚至认为自己是在拿自己的钱，没有不当之处。

事实上，这些非法获利的人，情节轻的，在民法上构成了“不当得利”，情节严重的则可构成诈骗罪，但他们自己并未意识到。

目前，医保部门在处理违规医院和人员上，大多只停留在行政处罚层面，这样下去容易形成医保支出“黑洞”，给医保制度的运行带来不良后果。

因此，医疗保险的相关法律法规应尽快健全，普法宣传工作也要做得更广泛更深入。

在法律适用方面，笔者认为此类案件的疑点是在定性上能否归为医疗保险诈骗罪。

随着社会改革与经济生活的不断发展，诈骗手段日趋复杂与多样，因此导致司法实践中认定犯罪性质经常发生争议。

在有关著作中，认为使用他人医疗保险卡，以代配药为名配取大量的药后低价抛售牟利的类似案件应定性为医疗保险诈骗罪，对此意见，笔者认为有待商榷：

此类案中涉及的医疗保险是指城镇职工基本医疗保险，是社会保险的一种，属社会保障的畴。

医疗保险诈骗是保险诈骗中的一类，这里的保险是指商业保险。

虽然二者在集中资金和分散风险这一运作机制上是相似的，都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但二者有着本质的区别。

1．保险的性质不同。

社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策，属社会保障畴，具有福利性；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方提供与保险规模相适应的医疗保障，属商业活动畴。

2．保险的实施方式不同。

前者有国家立法强制实施，凡属于法律规定适用围的社会成员，必须参加，并交纳保险费；后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。

3.保险经营的主体、目的不同。

前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保障机构专门负责管理，它不以赢利为目的，而而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平；后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。

4．保险费的负担方式不同。

前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性；后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决与保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利和义务完全对等。

正因为社会医疗保险与商业医疗保险具有各自的鲜明特点，反映了不同的社会关系和不同的利益主体，因此不能简单的将此类犯罪归为保险诈骗中。

我国刑法第198条专门规定“保险诈骗，是指投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的或对发生的保险事故编造虚假原因或者夸大损失程度，或者编造未曾发生的保险事故，或者故意造成财产损失的保险事故，或者故意造成保险人死亡、伤残或者疾病骗取保险金，数额较大的行为。

”

通过以上对比,保险诈骗与利用社保卡诈骗在犯罪主体、侵害可体、犯罪手段等方面不同于医疗保险诈骗。

尤其是犯罪客体，这是决定罪名归属的决定性条件，由于侵害的社会关系不同从而划分为不同的犯罪类别。

利用社保卡诈骗没有侵犯到保险制度和保险秩序，其所涉及到的社会医疗保险制度归属于社会保障畴。

商业保险体现的是保险合同双方当事人的权利义务关系，而社会保险则体现的是国家与参保人的社会福利关系，属于两个不同的领域。

因此，在定性上认为利用社会医疗保险卡进行诈骗归属于保险诈骗犯罪是不准确的。

三、防措施与立法建言

我国社会保险分为养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。

社会保险涉及围广泛、参保人员普遍。

为保证我国社会医疗保险制度改革的顺利进行，为维护国家财产所有权，笔者认为应从以下几个方面加强对此类犯罪的防与打击：

（一）建立监督和激励机制

    中国社会保险学会医疗保险分会会长凤认为，在信息不对称情况下，减轻医保基金压力的措施有两项，一是监督，二是激励。

目前各地也在探索如何完善监督机制，比如医保部门对定点医院实行等级信用考核制，有些地区实行医保和定点医院对话制度。

监督的作用在于获得信息，降低信息的不对称程度。

此外各地还在探索对定点医疗机构的激励机制，只有选择适当的激励水平和保险程度，才能取得最佳的监管效果。

（二）以机制规避道德风险

    社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险，这与医疗行业的特点有关。

    医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医保三方都非常清楚自己的利益所在，并且都在尽量维护自己的利益，这就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也随即产生。

在医疗保险过程当中，无论是医院还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大得多。

首先，应正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，同时要对遏制道德风险设计路径选择，比如采取扩大拒保围，将那些道德风险发生率较高的的险种排除在社会医疗保险围之外，对那些费用开支过高和道德风险规避难度较高的医疗项目制定承保上限。

同时，应强化对医疗服务提供方的制约和调控，除了完善医保合同及其管理，改进对医疗机构的支付制度外，还应将医疗服务提供方的行为纳入保险方的控制围之。

（三）加强社会医疗保险管理并完善相关立法

定点医疗机构应对参保人的医疗费用单独建帐，并及时准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费用的发生情况和其他相关信息。

完善医疗费用审核监督机制，及时发现“不正常”的用药情况，堵塞犯罪行为，将损失减少到最地限度。

我国尚无完整的社会保障法，涉及社会保障的社会保险、社会福利、社会救济、社会优抚等制度正在改革和完善中。

各项专门的法律法规应尽快出台，明确各专门机构和相关人员的权利义务容，将社会保障制度纳入法制化和规化道路。

这可减少因制度不健全或法律不完善而导致的各类犯罪现象。

（四）严密刑事法网，遵循罪刑法定

鉴于此类犯罪后果的严重性和围的广泛性，为了准确地打击形形色色的诈骗犯罪，必须严密刑事法网，做到罪刑法定、罪责刑相适应。

社会保障体系比较完善的德国，其刑法典第264条就规定了津贴救济诈欺罪，指为使主管津贴救济官署或参与津贴救济程序之机构或津贴救济发放人允拨津贴救济，就津贴救济重要事项为自己或为他人利益而不实或不完全述，或者使津贴救济发放人不知津贴重要事项而为之发放或在津贴救济程序中，关于受救济权利或津贴救济重要事项使用不实或不完全之资料证明的行为9。

此条款是针对在社会保障领域诈骗津贴而设定的罪名。

在我国刑法中并没有类似规定。

我国现行立法把诈骗罪分为（一般）诈骗罪和特殊诈骗罪。

《刑法》第266条规定了（一般）诈骗罪，其它章节还分别规定了十余种特殊形式的诈骗犯罪，它们之间是一般与特殊的关系。

这种立法方式将“一般构成”与“特殊构成”相互补充，但存在着易使（一般）诈骗罪成为“口袋罪”的弊端，导致与罪行法定的“明确性”原则相违背。

但是由于立法不可避免的“滞后性”，不可能把新出现的各类犯罪形式及时纳入立法。

因此，在司法实践中对此类案件定性为一般诈骗罪是正确的，其符合诈骗罪构成要件的规定，在现有的刑法规定中也遵循了罪刑法定原则。

笔者建议，可将涉及社会保障制度的此类犯罪定为“社会保障诈骗罪”，列在《刑法》分则第五章“侵犯财产罪”中，旨在打击侵犯社会保障制度（社会保险、社会福利、社会救济、社会优抚），采用虚构事实、隐瞒真相的各种方法骗取国家财物（救济金、津贴、药品等），并且数额达到较大的犯罪行为。