尿路结石的预防及随访.docx

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尿路结石的预防及随访

尿路结石的预防和随访

（摘自尿石症诊断治疗指南2011版）

（一）尿路结石的预防

1.含钙尿路结石的预防由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议，而且，患者往往需要长期甚至终身接受治疗，因此，充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。

对于任何一种预防性措施来说，不仅需要其临床效果确切，同时，还要求它简单易行，而且没有副作用。

否则，患者将难以遵从治疗。

含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。

只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。

（1）增加液体的摄入：

增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。

推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。

建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。

关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。

饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。

应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。

推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。

（2）饮食调节：

维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

1）饮食钙的含量：

饮食钙的含量低于800（20）就会引起体内的负钙平衡。

低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。

摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。

正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。

但是，饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。

通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症，口服200～400枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时，可以增加尿液枸橼酸的排泄。

推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐和小鱼等食品。

成人每天钙的摄入量应为800～1000（20～25）。

推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。

2）限制饮食中草酸的摄入：

虽然仅有10%～15%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。

草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。

其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。

低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收，增加尿液草酸盐的排泄。

补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的，然而，仅适用于肠源性高草酸尿症患者。

3）限制钠盐的摄入：

高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。

4）限制蛋白质的过量摄入：

低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。

高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。

推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。

避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。

其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

5）减轻体重：

研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。

推荐尿路结石患者的体重指数（，）维持在11～18之间。

6）增加水果和蔬菜的摄入：

饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。

因此，增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

7）增加粗粮及纤维素饮食：

米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。

8）减少维生素C的摄入：

维生素C经过自然转化后能够生成草酸。

服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。

尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关，但是，建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。

推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。

9）限制高嘌呤饮食：

伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500。

富含嘌呤的食物有：

动物的内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。

（3）药物预防性治疗：

用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。

1）噻嗪类利尿药：

噻嗪类利尿药（如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等）可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。

另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新，防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象。

因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的含钙结石患者。

常用剂量为双氢克尿噻25，每天2次，或者三氯噻唑4。

噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用，并且可以增强预防结石复发的作用。

部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。

2）正磷酸盐：

正磷酸盐能够降低1,25（）2的合成，主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，可以抑制结石的形成。

其中，中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好。

正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。

因此，临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者，不作为预防性治疗的首选药物。

3）磷酸纤维素：

磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。

主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者，但临床效果还不肯定。

由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。

4）碱性枸橼酸盐：

碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少含钙结石的复发。

临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。

枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用会有所减弱。

临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。

因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。

枸橼酸氢钾钠（友来特）具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。

尽管碱性枸櫞酸盐最适用于伴低枸櫞酸尿症的结石病人，但是，目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。

常用剂量为枸橼酸氢钾钠（友来特）1～2g，3次，枸橼酸钾1～2g或者枸橼酸钾钠3g，2～3次。

碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，患者服用后依从性较差。

5）别嘌呤醇：

别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。

此外，别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。

推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100，每天3次，或者300，每天1次。

6）镁剂：

镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。

补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿枸橼酸的含量，并提高尿的值。

因此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。

适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。

由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多（<4%）,因此,除枸櫞酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。

7）葡胺聚糖：

葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，适用于复发性草酸钙结石的治疗，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。

8）维生素B6：

维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。

大剂量的维生素B6（300～500）对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。

维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。

9）中草药：

目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。

但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。

针对尿液成分异常推荐的含钙尿路结石的药物治疗方案见表12。

表12针对尿液成分异常推荐的含钙尿路结石的药物治疗方案

药物

治疗组

噻嗪类利尿药1

1.高钙尿症

2.含有二水磷酸氢钙的结石

3.其他异常

碱性枸橼酸盐

1.低枸橼酸尿症

2.肾小管酸中毒

3.肠源性高草酸尿症

4.结晶生长低抑制活性2

别嘌呤醇

高尿酸尿症

维生素B6（吡哆醇）

1.原发性高草酸尿症

2.轻度高草酸尿症

补钙

肠源性高草酸尿症

正磷酸盐3

高钙尿症

1需要补充钾盐以防止低钾血症和继发于低钾性细胞内酸中毒的低枸橼酸尿症

2当出现结晶生长低抑制活性时

3正磷酸盐类药物不是第一线药物，但可用于不能耐受噻嗪类利尿药的患者

2.尿酸结石的预防预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。

（1）大量饮水：

使每天的尿量保持在2000以上。

（2）碱化尿液：

使尿的值维持在6.5～6.8之间，可以给予枸橼酸氢钾钠（友来特）1～2g，3次，枸橼酸钾2～3g或者枸橼酸钾钠3～6g，2～3次，或者碳酸氢钠1.0g，3次。

（3）减少尿酸的形成：

血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤醇300。

叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5。

3.感染结石的预防推荐低钙、低磷饮食。

氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。

对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石，应尽可能用手术方法清除结石。

推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。

强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。

在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大（治疗量），通过1～2周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持3个月。

要注意每月作细菌培养，如又发现细菌或患者有尿路感染症状，将药物恢复至治疗量以更好的控制感染。

酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化胺1g，2～3次或蛋氨酸500，2～3次。

严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。

推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等，建议乙酰羟肟酸的首剂为250，每天2次，服用3～4周，如果患者能耐受，可将剂量增加250，每天3次。

4.胱氨酸结石的预防注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000以上，即饮水量至少要达到150。

碱化尿液，使尿的值达到7.5以上。

可以服枸橼酸氢钾钠（友来特）1～2g，3次。

宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物（大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等），低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。

限制钠盐的摄入,推荐钠盐的摄入量限制在2g以下。

尿液胱氨酸的排泄高于324h时，应用硫普罗宁（ɑ-巯基丙酰甘氨酸）250～2000或者卡托普利75～150。

5.其他少见结石的预防

（1）药物结石的预防

1）含钙药物结石的预防：

补钙和补充D引起的结石与尿钙的排泄增加有关，补充大剂量的C可能会促进尿液草酸的排泄。

因此，含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄，降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。

2）非含钙药物结石的预防：

预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水，每日进水量达到3000以上，可以防止药物晶体的析出。

酸化尿液使尿值在5.5以下，可能有利于药物晶体的溶解。

氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液，适当应用碱性药物来提高尿液的值，从而增加药物结晶的溶解度。

（2）嘌呤结石的预防：

嘌呤结石（主要包括2,8-二羟腺嘌呤结石和黄嘌呤结石）的预防上应该采取低嘌呤饮食；别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶，可减少2,8-二羟腺嘌呤的排泄，从而起防止结石发生的作用。

理论上说，碱化尿液可以促进2,8-二羟腺嘌呤结石溶解。

但是，企图通过药物来把尿液值提高至9.0以上，在临床上是极其困难的。

因此，碱化尿液的实际应用价值并不大。

（二）尿路结石的随访

1.尿路结石临床治疗后的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。

因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。

（1）无石率：

定期（1周、1个月、3个月、半年）复查X线照片、B超或者扫描，并与术前对比，可以确认各种治疗方法的无石率。

尿路结石临床治疗后总的无石率以最高，开放性手术次之，联合治疗再次，而最低。

（2）远期并发症：

不同的治疗方法可能出现的并发症种类不一样，其中，的远期并发症主要是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等；联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等；单纯的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等；开放性手术的远期并发症有漏尿、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等。

术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在。

（3）肾功能：

术后3个月至半年复查排泄性尿路造影，以了解肾功能的恢复情况。

2.尿路结石预防性治疗后的随访尿路结石患者大致可以分为不复杂的和相对复杂的两类。

第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者，第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者。

其中，第一类患者不需要随访，第二类患者应该进行随访。

随访的内容主要是进行结石活动的代谢性监测（表13）。

表13尿路结石患者的随访监测项目

监测项目

不复杂结石

复杂性结石

结石

每位患者至少应作1次结石成分分析

每位患者至少应作1次结石成分分析

血液

血清钙（包括离子钙和结合钙）

相同

肌酐

相同

尿酸（选择性测定）

相同

钾

尿液

空腹晨尿标本

空腹晨尿标本

值测定

相同

白细胞

相同

细菌学检查

相同

尿胱氨酸检查（如果未排除胱氨酸尿症）

24h尿液标本或某一时点尿液标本

必须测定的项目：

钙、草酸盐、枸櫞酸、尿酸盐、肌酐

选择性测定的项目：

镁、磷酸盐、尿

1素、钠、氯、钾总量

测定钙的目的主要是鉴别甲状旁腺功能亢进和其他与高钙血症有关的疾病。

如果钙的浓度≥2.6，通过反复进行血钙测定及检查甲状旁腺激素以后，可以诊断出甲状旁腺功能亢进。

推荐2次重复收集24h尿液标本做检查的做法，这样可以提高尿液成分异常诊断的准确性。

此外，其他诸如收集12h、16h、17h，甚至早上某一时点的尿液标本作分析的做法也能达到满意的诊断目的。

空腹晨尿（或早上某一时点的尿标本）值>5.8时，则应怀疑伴有完全性或不完全性肾小管性酸中毒。

同样，空腹晨尿或早上某一时点尿标本可以作细菌学检查和胱氨酸测定。

测定血清钾浓度的目的主要是为诊断肾小管性酸中毒提供更多的依据。