肿瘤病例的随访银川疾病预防控制中心Word下载.docx

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4、责任报告单位：

银川市所有医疗机构，包括省级、市级综合医院、县级医院、专科医院、部队医院、民营医院、城市社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

责任报告人：

责任报告单位内所以从事肿瘤病例的诊断、治疗、登记、随访的医务人员。

5、工作任务：

2013年银川市应报告肿瘤病例4499例（三区2683例）。

其中兴庆区1456例、金凤区588例、西夏区639例、永宁县604例、贺兰县557例、灵武市655例；

同时三区继续将2010年以来尚未完成的工作任务补报完成。

五、肿瘤登记随访工作内容：

（一）登记资料的收集：

1、人口资料：

人口资料的收集是肿瘤登记的基本内容之一。

人口资料的来源主要是两个渠道：

一是利用人口普查资料（推荐使用我国人口普查的人口资料）；

二是由公安、统计部门提供的逐年相应的人口资料。

人口资料应包括居民人口总数及其性别、年龄构成。

每年的居民人口总数通常采用年平均人口数。

2、新发病例资料：

肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10：

C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。

肿瘤监测登记点定期收集辖区上报的“肿瘤登记报告卡”，经审核后进行报告卡录入，并定期上报到银川市肿瘤登记处。

基本项目：

包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期；

如有条件时还要求填报组织（细胞）学类型、诊断时分期等。

3、死亡资料：

肿瘤登记点定期获得在肿瘤登记报告范围内的居民最终死亡原因的死亡医学证明书，与肿瘤发病数据库进行核对、查实、剔除重复、死亡补充发病（DCO卡），以确保肿瘤发病登记报告数据的完整性和有效性。

DCO卡：

指仅有死亡医学证明书，无生前肿瘤诊治的任何其它医学资料者，由死亡补报的肿瘤发病卡。

补报发病卡其发病日期等于死亡日期（生存期为零）。

（二）登记资料的整理：

1、报告卡验收、审核：

各肿瘤登记点工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，应分类整理、剔除非恶性肿瘤和非本地区常住户口的病例，审核检查卡面书写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。

验收合格后分档存放，以备编码录入；

对于非本地区常住户口的病例审核、整理验收合格后将原始报告卡定期上报银川市疾控中心。

2、报告卡编码、录入：

各肿瘤登记点负责对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务站上报的肿瘤报告卡进行编码，县级以上医疗机构进行肿瘤部位编码，上报辖区肿瘤登记点。

各肿瘤登记点应用计算机建立辖区肿瘤病例数据库，对已编码的报告卡进行编码录入，录入成功的在报告卡上做记号，按报告单位、报告时间进行分类存放。

肿瘤登记点采用WHO编制的国际疾病分类第10版（ICD-10）中肿瘤部分或国际疾病分类肿瘤学分册（ICD-O-3）系统编码。

3、死亡补充发病：

各肿瘤登记点应将每月收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡（DCO卡）。

4、剔除重复卡：

各肿瘤登记点定期对辖区上报的肿瘤报告卡进行重卡剔除，可利用计算机将可能的重复卡选出，然后人工核对后，更新一个记录，删除另一个记录，如果是多原发肿瘤，则两个记录都保存。

5、报告卡的存放：

各肿瘤登记点应根据银川市统一规定，建立专档管理制度，妥善保存原始报告卡。

报告卡经编码、剔重并完成年度统计后，按照监测单位、报告时间分类归档存放，存放顺序按照辖区医疗机构编码顺序进行存放，存放期限为5年，以备核查。

6、肿瘤病例的随访：

各肿瘤登记点按季度将新登记的肿瘤病例相关信息及时反馈到辖区社区卫生服务站、乡镇卫生院，各社区卫生服务站、乡镇卫生院定期对新登记的肿瘤病例进行随访，即通过肿瘤死亡报告资料与发病资料进行查对，掌握肿瘤病例的生存情况，同时做好随访记录。

（三）登记资料的统计、分析和报告：

1、常规分析报告和专题报告：

各肿瘤登记点按月统计、导出工作报表，每年度编写肿瘤登记随访分析报告。

肿瘤登记年报的内容主要有：

（1）肿瘤登记机构介绍；

（2）登记地区及人口的描述；

（3）登记的肿瘤分类；

（4）年内登记的恶性肿瘤新病例和死亡数，按性别、年龄、部位分组；

（5）常见肿瘤部位的登记例数、发病率（死亡率）和标化发病率（死亡率）。

2、登记资料质量的评价：

评价肿瘤登记新病例资料的质量包括两个方面：

资料的可靠性和登记的完整性。

评价登记报告质量的主要指标有：

（1）各类诊断依据所占百分比，包括病例组织学诊断的比例（MV%或HV%）＞66%；

（2）根据死亡报告补登记的发病病例数占登记病例数的比例（DCN和DCO%）<

15%；

（3）同期登记的肿瘤死亡例数与新病例数之比（M:

I%）在0.6-0.8之间；

（4）未指明部位的肿瘤新病例所占百分比（O&

U%）<

5%；

（5）常见恶性肿瘤的逐年发病率是否基本稳定；

（6）人口资料评价指标：

性别年龄构成，性别比。

六、工作方法和流程：

（一）工作方法：

1、肿瘤病例的报告：

我市采用以人群为基础的肿瘤被动登记与主动登记相结合的方法，以县区为单位进行报告。

（1）各级医疗机构：

由辖区内各级医疗机构中负责诊治肿瘤病例、登记随访的医务人员填写肿瘤报告卡片，医院预防保健科/社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室指定专人定时主动收集各科室填报的肿瘤报告卡片或信息，经初步审核、编码（二级以上医疗机构）、登记、汇总后，每月5日前及时将所有报告卡报送到辖区疾病预防控制中心（肿瘤登记点）。

（2）各县区疾病预防控制中心：

辖区疾病预防控制中心（肿瘤登记点）负责辖区内各级医疗机构上报的肿瘤报告卡片的分类、审核后，对于本地区常住户口的病例进行编码（社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室）、核对（死亡医学证明书）、查实、补报、录入、查重等工作；

对于非本地区常住户口的病例整理验收合格后将原始报告卡每月5日前上报银川市疾控中心。

每1、4、7、10月的10日前及时将上季度肿瘤登记数据库信息以电子邮件形式上报送银川市疾病预防控制中心（肿瘤登记处）。

（3）银川市疾病预防控制中心：

银川市肿瘤登记处对各县区肿瘤登记点上报的数据库信息进行审核、查重；

对各县区报告的非本地区常住户口的病例报告卡每月7日前下发至相应县区；

对剔重后的数据信息每1、4、7、10月的15日前上报自治区肿瘤登记处（自治区疾病预防控制中心慢病监测科）。

2、肿瘤病例的随访：

各乡镇卫生院和社区卫生服务机构人员采取主动入户上门访视，了解肿瘤病例的生存情况，每年两次，做好登记记录。

通过访视可了解病人的生存状况、居住地址和户口地址变迁等状况，还可收集病人进一步诊断、治疗、转移、复发等情况，并可为病人提供生活起居指导、定期医学监护提醒等基本卫生服务。

每1、4、7、10月的5日前将随访结果上报辖区肿瘤登记点，各县区肿瘤登记点于每1、4、7、10月的10日前将上季度随访数据上报银川市肿瘤登记处。

（二）工作流程：

1、肿瘤新发病例的报告：

（1）社区卫生服务站/村卫生室报告流程：

凡属所在社区/村的每年1月1日至12月31日新发现的肿瘤病例，经核实患者的基本情况后，填写《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》，并登记在《宁夏恶性肿瘤登记册》上备案后，按时将《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》报送辖区疾控中心或乡镇卫生院。

社区/乡村医生同时收集辖区居民到外省市就诊的肿瘤病例线索信息，按上述流程填报。

（2）乡镇卫生院（社区卫生服务中心/站）报告流程：

由专职或兼职人员对辖区乡镇/街道各村卫生室（社区卫生服务站）上报的肿瘤新发病例报告卡进行初步审核、剔重；

以及本卫生院（社区卫生服务中心）治疗的肿瘤病例进行信息收集，填写《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》，并登记于《宁夏恶性肿瘤登记册》上，按时将辖区肿瘤新发病例报告卡报送辖区疾控中心肿瘤登记点。

（3）县级及以上医疗机构报告流程：

县级及以上医院门诊部、住院部、肿瘤诊断有关科室（病理、检验、内窥镜、放射、超声波、同位素）的首诊医生对首次确诊的肿瘤病例（户籍在收集范围内的）及时填写“肿瘤报告卡”，并在患者病历上注明“肿瘤已报”或特定的肿瘤已报的标记。

由预防保健科专人负责每日收集各相关科室报告肿瘤报告卡，初步审核、编码、查重、登记后，按时报送辖区疾控中心肿瘤登记点。

（4）各县区疾病预防控制中心肿瘤登记点报告流程：

各县区疾病预防控制中心指定专人负责收集辖区内各级医疗机构上报的肿瘤报告卡片，并对收集肿瘤报告卡进行分类、整理、审核、编码（社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室）、核对（死亡医学证明书）、查实、补报、录入、查重等，按时将上月肿瘤登记数据库信息及非本地区常住户口的病例报告卡上报送银川市疾病预防控制中心。

（5）银川市疾病预防控制中心肿瘤登记点报告流程：

银川市疾病预防控制中心指定专人负责收集各县区肿瘤登记点上报的非本地区常住户口的病例报告卡和辖区肿瘤登记数据库信息，并对各肿瘤登记点上报的非本地区常住户口的病例报告卡和辖区肿瘤登记数据库信息进行审核、查实、查重，按时将非本地区常住户口的病例报告卡下发至相应县区；

按时将上季度肿瘤登记数据库信息以电子邮件形式上报自治区肿瘤登记处。

2、肿瘤死亡病例的报告流程（各县区肿瘤登记点）：

（1）收集：

各县区肿瘤登记点每月定期将死于恶性肿瘤的辖区居民死亡医学证明书中的有关内容过录到“肿瘤死亡病例报告卡”上。

过录的恶性肿瘤死亡病例报告卡数要与死因监测的报表数字核对，应保持完全一致，避免抄录过程中的遗漏或错误，且必须取得每一例肿瘤死亡病例的死者身份和肿瘤部位等详细资料。

（2）整理：

将收集完整的“肿瘤死亡病例报告卡”进行编码、核对。

1）编码：

剔除非肿瘤死亡病例后进行登记号、肿瘤部位等的编码。

2）核对：

根据“肿瘤死亡病例报告卡”上的姓名、性别、年龄、地址与历年存活的及当年的肿瘤新病例报告卡逐张核对；

对确定为同一病例者分别在“发病卡”上填入该病例的死亡日期和死亡原因，在“死亡卡”上填入发病日期后归档，按规定存放。

（3）查实补报：

根据整理、核对后的“肿瘤死亡病例报告卡”中，对仅有肿瘤死亡病例报告卡而无肿瘤新病例报告卡的病例进行核查、追访、补报。

1）核查：

对仅有肿瘤死亡病例报告卡而无肿瘤新病例报告卡者，应根据病例报告卡上的项目（主要是死者生前所患肿瘤的确切部位，肿瘤确诊日期、诊断医院、诊断根据等）通过信访、电话询问或派人访视死者亲属、工作单位了解核实相关信息资料，必要时应去死者生前诊治医院查阅病史。

2）补报：

在获得上述资料后立即补填一张肿瘤新病例报告卡（DCO卡）并归入相应发病年份中进行发病率统计。

七、组织机构：

（一）银川市肿瘤登记随访领导小组：

组长：

王光英

副组长：

雷静汤齐生

成员：

王建宁何卫东张文武王生平刘志刚马自林杨正贵

王建国王艳李自瑜李天灵孙清海程守强张嫣平

（二）银川市肿瘤登记处：

银川市疾病预防控制中心：

雷静

张嫣平

于明哲刘彩萍胡皓马燕蓉

（三）银川市肿瘤登记点：

兴庆区、西夏区、金凤区、永宁县、贺兰县和灵武市疾病预防控制中心

八、工作职责：

（一）银川市卫生局工作职责：

负责本项目的领导、协调和经费保障，对项目的执行情况进行督导检查。

（二）银川市疾病预防控制中心工作职责：

银川市疾病预防控制中心负责项目的组织、实施与技术指导。

1、根据自治区方案的要求，结合银川市实际制定项目实施方案；

2、根据国家和自治区工作规范和有关要求，组织开展银川市肿瘤登记点的肿瘤的工作；

3、针对银川市各级各类机构报告人员与工作人员的技术需求，定期组织开展业务培训，对合格人员及时进行登记注册；

4、组织开展日常工作技术指导，定期开展督导检查，了解、掌握全市肿瘤登记工作开展情况，协调解决登记工作中出现的问题；

5、制定银川市的肿瘤登记质量控制计划，定期进行质量检查和漏报调查；

6、定期收集银川市范围内肿瘤登记数据，审核数据质量，按时将数据资料上报自治区肿瘤登记中心；

定期做好全市登记资料的统计分析，提供有关部门参考利用，为政府部门制定肿瘤预防策略和预防措施提供信息支持。

（三）各县区疾病预防控制中心工作职责：

各县区疾病预防控制中心负责各自辖区内肿瘤登记报告工作的组织机构建设及工作实施、人员配备、技术指导、质量和评价。

1、负责组织和指导辖区内各级医疗机构开展肿瘤登记随访报告工作；

2、收集辖区范围内医疗机构的新发病例报告。

负责审核、整理、编码、录入、查重、分析等，并按要求编制各类统计报表，按时上报监测登记资料；

3、按照国家管理有关规定，对各种新发病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；

4、开展新发病例核实，组织进行督导、质控和考核，撰写工作报告，及时反映评估结果；

5、定期对辖区各类医疗机构有关人员进行技术培训和技术指导；

6、根据辖区死因死亡资料，及时做好死亡补发病工作，把肿瘤登记与死亡监测的填报和管理结合起来；

7、定期召开辖区各医疗机构肿瘤登记随访工作例会，形成制度；

8、定期与当地公安、统计部门联系，获取人口资料；

9、做好本辖区登记资料的统计分析，并及时反馈有关单位。

（四）县级以上医疗机构工作职责：

1、根据银川市及辖区疾病预防控制中心（肿瘤登记点）的工作实施方案，建立组织机构，组织制定工作制度，组织开展院内肿瘤登记随访工作的培训学习，安排预防保健科指定一名专职或兼职医生主管此项工作；

2、医院的门诊部、住院部、肿瘤诊断有关科室（病理、检验、内窥镜、放射、超声波、同位素）的首诊医生对首次确诊的肿瘤病例（户籍在收集范围内的）应及时填写“肿瘤报告卡”，并在患者病历上注明“肿瘤已报”或特定的肿瘤已报的标记。

3、医院预防保健科工作人员每日收集各相关科室报告的“肿瘤报告卡”，初步审核、编码、查重、汇总后，登记在《肿瘤报告登记册》上，妥善保管以备核查，并于每月5日前将核查后的“肿瘤报告卡”报送辖区疾控中心肿瘤登记点。

4、医院每月组织领导小组对医院门诊部、住院部、肿瘤诊断有关科室进行肿瘤登记报告工作的自查，并将此项工作纳入医院绩效考核的内容，对自查中发现的漏报、迟报及报告不规范等现象及时进行通报等处理，并将漏报的卡片及时进行补报。

（五）社区卫生服务中心/乡镇卫生院工作职责：

1、负责本辖区肿瘤登记随访工作，指派一名专职或兼职医生主管此项工作；

2、收集、填写本单位诊治的肿瘤发病和死亡卡，并登记在《肿瘤报告登记册》上，每月5日前将肿瘤发病和死亡卡上报辖区疾控中心肿瘤登记点。

3、收集并复核检查所辖社区/乡镇各村医生上报的肿瘤随访资料，汇总后上报辖区疾病预防控制中心；

4、对辖区社区/村医生进行督导检查肿瘤随访工作的开展情况。

（六）社区/村主管医生工作职责：

1、负责本社区/村肿瘤病例的生存随访工作，指定专人负责此项工作，将社区居民肿瘤发病和死亡病例信息记录在肿瘤报告登记册上；

2、对辖区肿瘤病例进行核查，负责提供辖区居民外省市肿瘤病例就诊的线索信息的填报工作；

3、负责核实上级单位认为需要核实的病例，如死因不明、仅有症状而无确切病因、登记项目有逻辑矛盾，以及肿瘤死亡无部位，心脏病死亡无分类，意外死亡无种类和年龄未填等肿瘤病例进行随访调查，并补充和更正报告卡上的某些项目。

4、按时将肿瘤随访情况、及补报的肿瘤报告卡上报乡镇卫生院/辖区疾病预防控制中心。

九、质量控制：

各肿瘤登记处/点按照自身特点，将质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。

在工作的各方面、各环节制订工作规范和质量控制程序并严格执行。

1、组织对辖区内报告单位和报告人员的工作进行督导，质控和培训，每季度一次。

督导、质控和培训情况定期上报自治区项目负责单位。

2、负责对收到的《报告卡》进行认真审核、编码。

每季度核对《报告卡》的编码工作，及时汇总疑难编码病例，与相关专业人员进行交流讨论。

每年对肿瘤系统中所有报告卡编码进行逻辑核对，及时发现存在的编码逻辑错误。

要求编码准确率达于80%，编码逻辑错误率低于5%。

3、由专人负责重复卡剔除处理工作。

每半年对覆盖范围内的肿瘤信息进行核对查重，对诊断日期在6个月内的可疑重复卡应及时处理，要求重复率低于2%。

4、定期进行肿瘤信息输入数量和质量的检查核对工作，报告卡的审核率为100%。

录入及时率和正确率大于90%。

对报告质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原因，采取改进措施。

5、定期与当地死因监测部门联系获得死亡病例信息，与肿瘤报告资料进行核对。

对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应逐例调查，获得确切的肿瘤诊断日期，补充填写肿瘤发病卡。

6、建立内部质控制度，指定专人负责肿瘤登记报告资料的质量管理工作，各肿瘤登记点每半年进行一次漏报调查工作，银川市肿瘤登记处每年进行一次漏报调查工作。

十、督导与评价：

（一）督导方法：

1、银川市卫生局组织每年一次对银川市各肿瘤登记点进行全面考核，覆盖面100%。

2、银川市疾病控制中心（肿瘤登记处）每季度根据肿瘤登记点工作实际问题和困难进行专题督导检查。

3、各肿瘤登记点每年对辖区内承担肿瘤登记工作的责任报告单位和责任报告人的工作考核2次以上，覆盖面100%。

（二）督导内容及指标：

1、项目建设状况：

各肿瘤登记点正常运转，登记覆盖辖区内所有的乡镇（社区）行政单位。

2、项目规范目标：

肿瘤登记处工作流程制度化，登记资料质量达到全区肿瘤登记规范与项目要求。

3、项目培训覆盖率100%，项目培训合格率＞95%。

4、项目管理合格率＞95%。

（1）组织机构：

各肿瘤登记点有无组织机构，有无业务领导主抓工作，有无专兼职人员负责肿瘤登记工作。

（2）规章制度：

肿瘤登记处有无完备、可行的肿瘤登记规章制度：

有无计划、总结、督导及自查记录。

（3）档案管理：

肿瘤登记资料管理档案化、原始资料和统计资料分类归档专柜保存管理情况；

（4）例会和培训：

例会和培训记录和文件齐备完整情况；

（5）部门配合：

与相关机构协调工作完成情况；

（6）项目经费：

有无配套经费，项目经费是否专款专用，且手续是否完备齐全。

5、肿瘤登记工作和资料的完备性、准确性与可比性。

评价指标如下：

（1）病理组织学诊断（MV或HV%）所占比例;

（2）仅有《死亡医学证明书》比例（DCO）;

（3）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡之比（M/I）；

（4）其他或未指明部位所占的百分比（O＆U%）;

（5）趋势稳定：

同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率是否基本稳定，有无骤升或骤降的现象；

6、数据分析：

有无年度肿瘤登记数据分析完成情况；

7、登记数据库维护：

包括数据更正情况和保存情况。

肿瘤登记随访工作流程图

肿瘤登记处