肾血管性高血压临床路径版.docx

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肾血管性高血压临床路径版

肾血管性高血压临床路径

（2010年版）

一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:

I70.1伴I15.0）。

行肾动脉成形或支架置入术

（ICD-9-CM-3：

（39.9003/00.5501）伴39.5002）。

（二）诊断依据。

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1.肾动脉病变:

影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。

2.高血压：

持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。

3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。

4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。

5.病因：

主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1.肾动脉介入治疗适应证。

临床标准：

（1）高血压:

高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；

（2）挽救肾功能:

肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；

（3）伴随的心脏问题:

不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

血管解剖标准：

目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。

对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。

如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。

临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。

介入标准：

临床标准和血管解剖标准均符合。

2.肾动脉介入治疗禁忌证。

（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。

（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。

（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术。

（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。

（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。

（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。

（7）患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。

（四）标准住院日≤5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：

39.9003/00.5501）伴39.5002）。

2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平；

（2）24小时动态血压；

（3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验；

（4）眼底检查。

（七）选择用药。

1.抗高血压药物：

血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。

对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和受体阻滞剂为较安全有效的降压药物,其他药物如受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。

2.抗血小板药物：

（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1－3个月。

3.调脂药物：

高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。

4.其他药物：

伴随疾病的治疗药物等。

（八）经皮介入手术。

1.手术时间：

完成常规检查和手术风险评估后。

2.麻醉方式：

局部麻醉。

3.手术方式：

肾动脉成形或支架置入术。

4.术中用药：

抗血栓药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术前、中补液：

在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。

（九）术后处理。

1.即刻检查项目：

生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。

2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。

3.停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。

4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4–6小时内尿量达1000ml以上,必要时给予速尿,使造影剂尽早尽快排泄。

5.术后住院观察1－3天。

（1）每天需检查项目：

心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。

必要时根据需要查：

大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。

（2）每天需观察项目：

血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。

（十）出院标准。

1.肾功能正常，或与术前比较肾功能好转/无变化。

2.血压与术前比较好转，或用降压药能<160/100mmHg。

3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。

4.穿刺部位愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。

2.肾动脉介入术中出现并发症。

3.发现其他血管病变，需进一步检查治疗。

二、肾血管性高血压临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:

I70.1伴I15.0）

行肾动脉成形或支架置入术：

（ICD-9-CM-3：

（39.9003/00.5501）伴39.5002）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤5天

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集与体格检查

□描记18导联心电图

□测量四肢血压（ABI）

□上级查房：

提出初步诊断，制订进一步诊疗方案

□进行常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南）

□完成病历书写及上级医师查房记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□高血压护理常规

□一/二级护理

□低盐低脂饮食

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□调脂治疗：

他汀类和/或贝特类药物

□降压治疗：

利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用）

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血

□凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病筛查

□心电图、胸片、超声心动图

□肾脏/肾动脉：

选择MRA、CTA或组织多普勒超声

□必要时检查：

血气分析、卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查，GFR或肾同位素开搏通激发试验

主要

护理

工作

□入院宣教

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

（术前准备）

主

要

诊

疗

工

作

□日常查房，完成病程记录

□完善术前常规检查，复查异常的检验结果

□上级查房：

进行介入手术风险评估,制定肾动脉造影和介入治疗方案

□完成上级医师查房记录

□与患者及家属谈话：

介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险，并签署知情同意书

□检查、调整术前常规用药

□介入术前准备、术前医嘱

□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□高血压护理常规

□一/二级护理

□低盐低脂饮食

□降压治疗：

利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□调脂治疗：

他汀类和/或贝特类药物

□ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用）

临时医嘱：

□拟明日行肾动脉造影+介入术

□术前4–6小时禁食水

□备皮

□造影剂过敏试验

□术前镇静

□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）

主要

护理

工作

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3天

（手术日）

术前

术后

主

要

诊

疗

工

作

□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录

□肾血管性高血压常规治疗

□检查抗血小板药物剂量

□完成术前风险评估

□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录

□严密观察穿刺部位出血、渗血征象

□观察病人不适症状，及时发现和处理介入术后并发症

□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。

□介入术后常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□高血压护理常规

□一/二级护理

□低盐低脂饮食

□持续心电监测

□阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□调脂治疗：

他汀类和/或贝特类药物

□降压治疗：

利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用）

临时医嘱：

□今日行肾动脉造影+支架置入术

长期医嘱：

□介入术后护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□持续心电监测，血压监测

□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物

□其他药物治疗同前

□介入术后常规治疗

临时医嘱：

□尿常规、肾功能、电解质、血常规

□心电图

主要护理

工作

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□完成术前护理工作

□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

□经静脉予以充分的补液，保证术中血容量充足

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□加强水化，记录尿量，术后4-6小时>1000ml

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4天

（术后第1天）

住院第5天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□穿刺部位换药

□严密观察病情，及时发现和处理介入术后并发症

□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录

□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□介入术后护理常规

□一/二级护理

□低脂饮食

□持续心电监测

□停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物

□其他药物治疗同前

□介入术后常规治疗

出院医嘱：

□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药（根据情况）：

他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□定期复查

主要

护理

工作

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□观察穿刺部位情况

□帮助办理出院手续

□出院指导

□出院后肾动脉狭窄二级预防宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名