BSEMR4X用户手册病历质控.docx
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BSEMR4X用户手册病历质控
[]初稿
[√]发布
[]修订
编撰：
EPG
编撰日期：
2008-05-27
保密级别：
机密
文档版本：
2.0.
文件编号：
Q/BS-QH-3-20
病历书写质量控制
用户手册
创业软件集团
EPG版本历史
日期
版本
说明
作者
2007-05-12
V0.1
初稿
EPG
2007-07-02
V1.0
公司审批，正式发布
EPG
2008-05-27
V2.0
公司审批，正式发布
EPG
2009-06-12
V2.1
修改
EPG
2011-03-15
V2.2
修改
EPG
项目组版本历史
日期
版本
说明
作者
2013-01-22
V0.1
初稿
吴有斌
2013-01-24
V1.0
定稿
吴有斌
目录
1引言5
1.1编写目的5
1.2背景5
1.3定义5
1.4参考资料5
1.5推荐配置5
2用途6
2.1功能说明6
2.2业务流程6
3安装说明8
4系统维护8
4.1MRQC系统选项8
4.2状态编码维护10
4.3时限命令维护12
4.4命令应用部门19
4.5定位编码维护19
4.6定性编码维护21
4.7缺陷编码维护22
4.8约定定位编码维护25
4.9特殊病人分类26
5环节质控27
5.1时限提醒查询（质控部）27
5.2病历内容检查（质控部）31
5.3病历整改确认35
5.4发送整改通知37
5.5病人状态查询39
5.6时限记录注销39
5.7解锁管理40
5.8病历解锁统计41
6终末质控42
6.1超时申诉理由42
6.2超时重新量分44
6.3病历一级评分45
6.4病历二级评分48
6.5病历三级评分49
6.6自动扣分查询50
6.7病历评分查询51
7病人监控53
7.1入院日志查看53
7.2手术病人查看55
7.3转科日志查看55
7.4危重病人查看56
7.5特殊病人查看57
7.6死亡病人查看58
7.7出院日志查看59
8统计报表60
8.1病房工作统计日报60
8.2书写时限分析报表61
8.3书写时限分类统计61
8.4单项否决病案列表62
8.5病案质量统计报表63
8.6病案质量分析报表63
8.7病案质量趋势分析64
8.8缺陷扣分情况列表65
8.9缺陷扣分分类统计65
8.10缺陷扣分分析报表66
8.11缺陷共性个性分析67
8.12全院各科优秀病案67
8.13出院病案科室自查68
8.14病案各级评分汇总69
8.15质检评分对比分析69
8.16病历整改缺陷列表70
8.17病历整改缺陷分析71
8.18病历整改分类统计71
8.19病历整改返工统计72
8.20全院环节质控分析73
9附录说明75
9.1常见问题75
1
引言
1.1编写目的
编写本文档的目的是对BSMRQC系统中的【功能操作、业务流程、操作过程的注意事项】进行详细说明。
本文档的预期读者是与本系统相关的工程实施人员、最终用户、以及售前技术人员等。
1.2背景
住院电子病历实施以前，病案质控的手工操作现状：
病案质量控制可分为基础质量、环节质量和终末质量三部分。
其中基础质量管理包括质控标准的建立、质量控制组织体系等；环节质量控制则指在病案形成过程中的质量控制，包括质控部每周查房和科室质控组的有效运行，是质控中的重要环节；终末质量控制一般指专家评审，其作用主要是为环节质控提供质控侧重点并评估医院医疗/病案质量现状。
举例来说：
终末质控发现外科中70%的科室存在手术记录书写不及时的问题，那么质控部就要分析原因，寻找解决办法，修订质控标准或者加强对手术病历书写的监控力度。
住院电子病历实施后，医院的医疗质量管理部门对电子病历的质量控制提出了新的要求：
要求根据本省的病历书写规范，实现病历书写部分内容的智能化校验，比如男性不能出现月经史、女性不可能诊断为前列腺炎、首程录的主诉、现病历史不能为空等；要求根据本省的病历书写规范及本院的评分标准，实现病历书写时限的系统自动预警和超时自动扣分功能；要求实现对入院、转科、出院、手术、病重、病危、死亡及特殊身份病人的监控；要求实现各诊疗工作站系统与病历书写质控系统接口。
1.3定义
门户（Portal）：
企业门户是企业内外部数据和信息资源的整合和发布工具，是企业应用系统的集成工作站和单一访问入口，是基于商务协作的企业级应用的运行工作站和开发管理工具。
电子病历（EMR，ElectronicMedicalRecord）：
将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。
病历书写质量控制（B-SoftMedicalRecordQualityControl）
简称BSMRQC是在BSEMR基础上，以创业门户为基础平台，对病历书写过程及内容进行质控。
1.4参考资料
名称
作者
日期
备注
病历书写规范
各省份
1.5推荐配置
操作系统-WindowsXP/2003
处理器-IntelPentium41.6GHz或更高
内存：
1GB或更高
硬盘：
40G或更高
分辨率：
1024*768
输入：
键盘，鼠标或控制器
2用途
2.1功能说明
本系统定义为【病历书写质控系统】,架构在“创业-门户平台”之上，通过建立一套完整严密的消息反馈机制实现各临床诊疗工作站与本系统之间实时互动，包括发送、传递、接收、处理、反馈等环节；本系统以建立病历书写质控标准为基础，实现环节质控、终末质控两大系统功能；创业各临床工作站系统这里指的架构在“创业-门户平台”基础之上的包括住院医生站、手术麻醉系统、病区护士站等系统，与本系统之间存在内部接口；外部病案统计管理系统这里指医疗机构已经实施或即将实施的非公司产品,与本系统之间存在外部接口。
环节质控包括“重点病人监控、病历书写时限质控、病历书写部分内容质控、病历检查整改通知”四块内容；终末质控包括“系统自动扣分、专家手工评分”两部分内容。
2.2业务流程
根据用户的实际应用情况，我们将BSMRQC的业务大致分为3大部分：
时限环节控制、整改通知、终末评分。
2.2.1时限环节质控
病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是"时间延滞"（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。
应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。
控制系统在线采集数据来源于住院医生站系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。
首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。
其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。
2.2.2整改通知
病历检查整改通知是由医务科或质控部指派科内某人担任本科质控员角色，由质控员检查本科已经完成的病历，发现问题时通过发送整改通知手段通知责任医师及时修正病历。
质控人员在检查过程中发现了一些小问题，也可发送一个普通消息给责任医师或责任科室，类似QQ消息。
开始质控员根据病历书写规范检查在院病人的病历，发现问题填写整改通知并发送“整改通知”至诊疗工作站，消息客户端收到整改通知后自动调用“整改通知查询”接口,客户端“弹出|显示|声音”提醒医生阅读,当医生点击阅读消息时系统自动调用“保存阅读回执行”接口，当医生病历整改结束按完成按钮时，系统自动调用接口“保存完成标志”。
另外，质控部能够实时进行整改监控。
整改通知的内容包括监控科室、监控月份、监控日期、监控科室、检查出的问题、要求整改完成时间、发送日期等内容。
2.2.3终末评分
终末质控是在传承医院纸质病案评分的基础上，结合电子病历的电子化、结构化、可视化、网络化等特点，将系统自动评分与专家手工评分相结合，实现客观、高效、准确、完整的病历终末质控解决方案。
为质控部门制定、调整质控标准、改善病历质量、纠正偏差提供依据。
终末质控包括系统自动扣分、专家手工评分两大块内容；系统自动扣分涉及到“时限超时自动扣分”和“内容缺项自动扣分”；质控专家手工评分包括“电子病历评分”和“纸质病案评分”。
病历终未评分有时限质控产生的自动扣分，专家或质控医生的手工评分两部分组成。
病历评分过程时首先自动引入时限质控产生的自动扣分，然后由质控医生或专家输入手工扣分内容。
如果没有启用时限质控也可以直接输入自动扣分内容。
3安装说明
详见《BSEMR4.X-安装手册（病历质控）》中说明。
4系统维护
4.1MRQC系统选项
4.1.1功能名称
维护系统可供用户选择的一些特殊属性，建议在系统运行前就要确定好这些选项的内容。
4.1.2操作步骤
点击“系统维护”弹出子菜单中选择“系统选项”，进入“系统选项”操作窗口，如下图所示：
图：
系统选项
MRQC系统参数包括以下内容：
1、维护图片资源的相对路径：
EMR图片，公共图片和工具栏图片的相对路径
2、HIS接口：
全麻麻醉方法列表
3、环节质控属性维护：
Ø截止时间格式：
设置时限控制监控窗口中截止时间的显示格式；
Ø责任医师字段：
在该系统中，系统会将提醒消息自动发送给责任医师，此处用于设置责任医师，可供选项有zzys（主治医师）、zrys（主任医师）、zyys（住院医师）。
Ø时限时钟类型：
用于设置时限控制的单位。
在正式上线后必须改成“Hour”作为时钟类型，在测试、培训、演示等场合，允许改成“Minute”作为时钟类型。
Ø完成时间字段：
电子病历有三种状态创建、完成、审核。
此处用于自定义以哪个时间作为病历的完成时间，可供选项有cjsj（创建时间）、wcsj（完成时间）、shsj（审核时间）。
Ø病历整改依据：
维护病历整改通知页面中的病历整改依据。
Ø24小时入出院记录：
用于设置当24小时入出院记录产生时，哪些命令控制的对应病历需要注销。
如当24小时入出院记录产生时该病人的入院记录就不用书写了。
命令ID处填写24小时入出院记录对应控制命令的id号，终止命令列表处填写需要注销的病历对应控制命令的id号。
Ø病历评分等级设置：
设置病历的分数等级，分允许病历评分和终末病历评分，如图所示运行病历评分60分以下的为丙级病历，60分至70分的为乙级病历，70分以上的为甲级病历。
Ø缺陷率：
在报表中有个共性缺陷和个性缺陷的分析，此处就提供给用户设置缺陷率达到某个值时的缺陷属性。
扩展页内容：
如图系统选项扩展所示
图：
系统选项扩展
Ø允许提前创建病历时间间隔：
默认是3天，表示在事件触发（如出院）前3天内写的病历（如出院小结），质控命令确定病历是有效的；设置成99，表示不限制。
Ø病历自动解锁时间间隔：
设置当病历锁定后，自动解锁的时间间隔。
（负数：
表示不允许自动解锁；0：
表示立即解锁，即医生打开病历后就直接解锁；正数：
表示医生打开锁定病历到病历解锁的时间间隔）
Ø病历再次锁定时间间隔：
设置当锁定的病历解锁后，一段时间内没有医生来完成病历，自动再次锁定病历的时间间隔。
（0：
不需要再次锁定；正数：
病历再次锁定的时间间隔）
Ø时限提醒消息和整改通知同时发送给诊疗小组：
时限和整改消息发送给所在科室，同时发送给诊疗小组。
Ø时限提醒消息和整改通知是否自动发送消息：
勾选后，时限提醒消息和整改通知发送消息，不勾选，则时限提醒消息和整改通知不发送消息。
4.2状态编码维护
4.2.1功能说明
当诊疗事件发生后，导致病人状态改变了，系统记录新的病人状态。
然后对照时限标准，生成时限提醒记录（病人某状态发生后，医生应该在什么时候完成什么处理等），该窗口记录了病人从入院到出院阶段的病人所有可能的状态。
4.2.2操作步骤
点击“系统维护”弹出子菜单中选择“状态编码维护”，进入“状态编码维护”操作窗口，如下图所示：
显示病人的所有状态，该窗口的数据为系统后台维护，用户不需另外维护。
图：
状态编码维护
状态编码是系统预定义数据，不允许系统管理员直接进行增、删操作，只允许开发人员进行二次开发扩展用。
状态编码的“增加或启用”意味着HIS程序嵌入点的增加。
举例来说：
“转科医嘱下达后，截止到转科执行之前，必须完成转出记录”，这是病历书写规范对转出记录的时限要求，但由于公司标准版的医嘱系统并不能区分是否为转科医嘱，所以预定义的“转出”发生状态未启用。
但有可能各大区的医嘱系统比公司标准更加完善，或者院方坚决要求实现转出记录的时限提醒，在这种情况下工程技术人员根据实际情况可以选择完善医嘱系统，并将“转出状态”的发生改为启用。
Ø编码：
对应状态在后台数据中的编码。
Ø名称：
对应状态的名称。
Ø可重复：
标记对应的状态是否可重复出现，可重复的状态对应的时限控制命令也是重复执行的。
Ø发生活动：
说明对应状态发生时需获取的时间点位置。
Ø结束活动：
说明对应状态结束时需获取的时间点位置。
Ø发生启用：
若能获取到对应状态的发生活动时就可启用发生启用。
Ø结束启用：
若能获取到对应状态的结束活动时就可启用结束启用。
Ø启用：
标志是否启用对应的状态，只有启用了对应状态的时限控制命令才能执行。
Ø备注：
用于描述对应状态的备注信息。
Ø提前出院：
具体请见如下详细说明。
部分质控命令之间存在相互关系，最常见的就是“提前终止”关系。
举例来说：
入院后每３天至少有一次病程记录；但是转科之后，此命令应终止。
由接收科自转入接收时开始每３天至少有一次病程记录。
解释：
当转入状态发生后，“入院后每３天至少有一次病程记录”这个命令应终止。
而针对转入状态需要重新设置新命令，即“当转入发生后，每3天至少有一次病程记录。
规则1：
在状态编码表中设置提前终止标志。
目前只有“转入、出院、死亡”这三个状态编码应置“提前终止状态”标志为true。
Ａ：
周期性命令自动“提前终止”；
Ｂ：
任务的开始时间>“提前终止状态”的发生时间的，自动“提前终止”。
Ｃ：
任务的截止时间>“提前终止状态”的发生时间的，判断命令的“提前终止”标志，打钩的命令对应的时限提醒记录被自动注销。
4.3时限命令维护
4.3.1功能说明
质控部设置病历书写时限质控命令，质控系统根据命令提示相关操作，告诉医生在病人某状态发生后（或多长时间）应该完成什么操作。
可以设置提前提醒时间，同时根据状态是否具有周期性可以进行周期性提醒。
4.3.2操作步骤
1、点击“系统维护”弹出子菜单中选择“时限命令维护”，进入“时限命令维护”操作窗口，如下图所示。
右边显示的是约定类别病历类别，此处的类别数据来自于电子病历系统中的病历类别维护模块。
左边显示的是各个类别对应的时限控制命令。
图：
时限命令维护
选中某条命令时，窗口下方会显示该条控制命令的具体含义。
如选中“转入记录”即显示“当[转入]状态[发生]后，[24]小时内，完成[转入记录]，提前[0]小时提醒”。
双击选中的命令可显示该命令的具体配置情况，如下图所示。
图：
转入记录
2、添加质控命令，在图：
时限命令维护窗口中选择【添加】按钮，弹出添加质控命令窗口。
如下图所示。
时限监控分“时限监控服务端”及“时限监控客户端”两部分，服务端根据各临床系统采集到的关键诊疗事件与“时限质控标准”对照，生成“时限提醒记录”，系统自动提醒医师书写相关病历,质控部门实时监控各科室的病历书写完成情况,包括超时未完成、超时已完成、预警查询等内容。
病历书写时限与关键诊疗事件密切相关，关键诊疗事件包括入院、查房、转科、交接班、病重、病危、输血、手术前、手术中、手术后、会诊、死亡、出院等，以关键诊疗事件的发生时刻作为关联病历书写的起始时刻。
关键诊疗事件与病历书写的关系，如下分析：
（1）病人入院24小时完成入院记录。
分析：
病人发生入院状态后24小时，完成入院记录；
（2）阶段小节应每30天记录一次。
分析：
病人发生入院状态后，完成每30天一次阶段小结；
（3）住院超过2周主任每月查房至少2次。
分析：
病人发生入院状态2周后,完成每30天2次病程记录；
具体时限设置举例可查看系统中现有的时限设置。
下面只对各属性做分别说明
图：
添加质控命令
Ø命令名称：
录入命令的名称，一般输入病历的类别名称。
前面的文本框中会自动显示当前命令的id号；
Ø约束条件：
该选项是针对24小时入出院记录而特殊设置的，当病人入院后24小时内就出院的病人就只要书写24小时入出院记录。
此时该病人因入院产生的入院记录等提醒就会自动注销。
目前只应用于24小时入出院记录。
Ø开始状态：
命令执行触发需关联的状态，目前有入院、转入、转出、病危、输血、手术、麻醉、手术前、会诊、死亡、出院状态。
Ø开始状态类型：
该选项有开始和结束两个时间点，与开始状态关联。
Ø开始时限值：
设置某类别病历在该时间后才要求开始书写。
Ø开始时限公式：
通过对开始时限公式做判断计算质控命令开始时间，如果非空则通过开始时限公式获得开始时间，否则仍然按原来的方法获取。
注：
此项由工程人员完成，开始时限公式维护详见MRQC安装手册。
Ø结束类型：
系统根据该选项获取命令的截止时间，目前有四种类型。
如下图结束类型所示。
图：
结束类型
截止时限值：
用户需在该时间值内完成病历，如首次病程是要求病人入院8小时内完成，则只需此处录入8即可。
结束时限公式：
因特殊情况截止时间需要另外计算时就需用到该属性，目前有两个选项次晨查房和当天当班。
维护人员也可在后台插入其他的公式，具体请查看该项目的工程实施文档。
结束状态：
当某类别病历需要在某状态结束前完成的就需在此处设置，结束状态的类型有开始和结束两个选项。
例如
，则系统将出院发生的时间作为命令截止的时间。
如转出记录要求在病人转出结束前完成时，就需要在该处维护结束状态。
间隔周期：
当某类别的病历要求是没隔几天需要完成时就需在此处维护，如日常病程要求每三天完成一次时，就需要在此处维护间隔周期。
【注意】：
截止时间的计算是根据这四种方式计算的，具体计算流程如下图所示：
图：
截止时间计算流程
系统获取质控命令后先判断该命令是否为周期性事件，如果为周期性的就获取间隔周期然后根据用户设置的开始时间计算截止时间。
如果为一次性事件，系统会先判断该命令是否是时限公式，有公式的话就以公式计算时间作为截止时间。
如果没有公式就要判断是否是结束状态，有状态且与当前获取的状态匹配时就以该状态结束的时间作为截止时间。
没有状态的话就根据截止时限值计算截止时间。
Ø病历类别：
设置命令需控制的类别，该类别与电子病历系统的模板类别是关联一致的。
【注意】：
建议此处指定为叶子结点的类别。
命令是根据病历的模板类别来跟踪的。
Ø约定类别：
当选择了病历类别后系统会自动将该类别的约定类别自动导入。
Ø可替代病历类别：
填加替代的病历类别。
比如：
阶段小结命令维护添加可替代病历类别是转入记录，则当转入记录完成时，本阶段的阶段小结同时被完成。
Ø提前提醒时间：
系统将截止时间减去提前提醒时间作为时限提醒的时间，到了该时间时系统会发送消息给当前病历的负责人（病历对应病人的主治医师）
Ø提前出院终止标志：
病人出院后，有些病历就不需要书写时，则对应的命令也不用执行时，这些命令就需打上该标志。
如周期性的日常病程，如果病人出院后该病历就不用书写了。
Ø注销：
如果该命令不用执行则打上该标记，注销后将不启用该命令。
Ø备注：
命令需说明的内容或备注消息可在此处录入。
Ø超时锁定：
根据质控规则控制，如果该规则产生了超时提醒，则立即将该规则对应的病历类别自动锁定。
自动解锁详见系统选项，手动解锁详见解锁管理。
Ø扣分缺陷（未写）：
关联自动扣分缺陷，实现自动扣分功能。
当对应类别的病历在截止时间内没有书写时，系统会根据此处关联的缺陷扣分。
如果此处不写，则不扣分。
缺陷显示列表的内容是在缺陷编码维护模块中维护的，系统会自动过滤显示与当前所选类别相关的，自动扣分属性的缺陷。
Ø扣分缺陷（超时）：
关联自动扣分缺陷，实现自动扣分功能。
当对应类别的病历在截止时间外完成时，系统会视该病历为超时完成，会根据关联的缺陷自动扣分。
如果此处不写，则不扣分。
缺陷显示列表的内容是在缺陷编码维护模块中维护的，系统会自动过滤显示与当前所选类别相关的，自动扣分属性的缺陷。
Ø【帮助】：
选择帮助按钮，会弹出如下图所示窗口，用户可查看维护质控命令的帮助文档。
图帮助窗口
Ø【日志】：
选择日志按钮，会弹出如下图所示窗口，用户可通过该窗口查看当前命令所有维护的日志信息。
图：
日志查看
Ø【重置】：
可通过该功能将当前维护的信息全部置空。
3、维护命令的相关科室，先选中需要维护的命令，然后选择【相关科室】按钮弹出如下图所示窗口。
在部门选择窗口中选择需要控制的科室，将其拖入已选择部门，保存即可。
在已选择部门窗口中显示的科室中的对应类别的命令就要被控制起来。
在【命令应用部门】维护窗口中也可实现该功能。
图：
维护质控命令对应部门
【注意】：
副主任和主任查房都是同属于主任级的，两者可以相互代替，只需完成其中一种类别，则副主任或主任查房都算完成。
4.4命令应用部门
4.4.1功能说明
维护科室或病区需要控制的病历类别，以科室或病区为单位指定该科室需使用的时限控制命令。
4.4.2操作步骤
1、点击“维护”弹出子菜单中选择“命令应用部门”，进入“命令应用部门”操作窗口，如下图所示。
右边窗口中显示的时限控制命令是在时限命令维护窗口中维护的。
图：
命令应用部门
2、在质控应用部门维护维护窗口左侧药品分类中选择某一个应用部门，在窗口右侧右边将显示应用部门对应的质控命令，其中选择一类或者几类质控命令，勾选命令名称前面复选框打上勾。
那这个部门就会根据命令维护的情况产生相应质控命令记录。
【注意】：
如“门诊科室”下面的的科室有相同的质控命令，则选择该科室后点击“全选”按钮或者选择一类质控命令，则“门诊科室”下面的科室都产生相应的质控命令。
4.5定位编码维护
4.5.1功能说明
主要维护缺陷在各病历类别中具体位置，为以后缺陷统计分析。
可以进行增加、删除、修改操作。
4.5.2操作步骤
1、点击“系统维护”弹出子菜单中选择“定位编码维护”，进入“定位编码维护”操作窗口，如下图所示：
图：
定位编码维护
2、点击“增加一级编码”按钮，将弹出如下图所示的窗口。
1）输入：
定位编码，编码名称，最高扣分的值（0~10
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