耳鼻咽喉科临床路径.doc
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芜湖市第五人民医院
慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：
J32）
行鼻内镜手术（ICD-9-CM-3：
21.31/22.2-22.6）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤10天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
□NS100+头孢呋辛1.5Bid
临时医嘱：
□血常规、尿常规、生化全套、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□胸片、心电图
□鼻窦CT
□酌情行鼻功能测试
长期医嘱：
患者既往基础用药
临时医嘱：
术前医嘱：
□明日全身麻醉下行功能性鼻窦内窥镜手术*
□明日局部麻醉下行功能性鼻窦内窥镜手术
□术前禁食水
□苯巴比妥钠0.1+阿托品0.5mg肌注术前30分钟
□术前抗菌药物皮试
□术前准备
□NS100+头孢呋辛1.5术前30分钟静滴
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□全麻后常规护理
□功能性鼻窦内镜手术*术后护理常规
□心电监护
□一级护理
□吸氧
□半流饮食
□NS100+头孢呋辛1.5Bid
□甲硝唑250ml\NS250+奥硝唑针0.5qd
□NS250+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0qd
临时医嘱：
□标本送病理检查
□禁食水6小时
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□按入院流程做入院介绍
□入院护理评估
□进行入院健康教育：
宣教鼻窦炎病因及防治措施
□饮食指导：
普食
□告知其禁烟酒，保持鼻腔的清洁
□协助完善相关检查，交代检查的目的、意义及注意事项
□卫生处置：
修剪指甲剃胡须
□心理护理，消除紧张恐惧情绪
□巡视病房观察患者睡眠情况
□介绍术前准备内容、目的、麻醉方式
□先普通饮食，晚餐少量进食后禁食水
□术前抗生素皮试
□术前宣教及心理护理，缓解紧张、焦虑情绪
□术前备皮、沫浴更衣，去除首饰及其金属物品等
□提醒患者术前禁食
□保持夜间病房安静，观察患者睡眠情况
□根据麻醉方式安排患者卧位，吸氧，保持呼吸道通畅
□观察鼻腔内填塞物的固定情况，有无活动性出血，嘱病人勿将血咽下
□执行术后医嘱，正确给药
□保持口腔清洁，行口腔护理
□饮食指导，禁食6小时后温凉半流质饮食
□严密监测生命体征
□观察患者疼痛及睡眠情况，指导保暖预防感冒
□协助患者生活护理
□做好健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-9天
（术后第1-7日）
住院第4-10天
（术后第2-8日，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医生查房
□住院医生完成常规病历书写
□注意病情变化
□注意观察生命体征
□取出鼻腔填塞物
□上级医生查房，进行手术及伤口评估
□完成出院记录、出院证明书
□鼻内镜术后清理，换药
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流食或普食
□其他特殊医嘱
□可停用抗菌药物
临时医嘱：
□换药
□其他特殊医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□术后饮食指导：
半流质饮食，清淡，加强营养
□术后心理护理
□协助患者生活护理
□讲解各项治疗及护理措施
□观察伤口出血情况，勿擤鼻
□观察鼻腔通气情况
□加强夜间巡视
□做好健康教育
□饮食指导：
回家后饮食清淡富营养
□回家后半月内勿用力擤鼻
□活动指导：
注意劳逸结合，回家半月内避免重体力劳动
□做好健康指导
□指导门诊随访
□指导回家后按时服药及注意事项
□协助患者办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
*：
实际操作时需明确写出具体的术式
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