第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗1.doc

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第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗

杨光福

河北大学附属医院，河北保定071000

关键词：

急性脑卒中；个体化；分型；脱水

急性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等，发病后脑体积增大、重量增加，而发生脑水肿，颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。

脱水是急性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低脑卒中的致残率、死亡率有重要价值。

常用药物有甘露醇、复方甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。

据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。

甘露醇、甘油极少被代谢且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。

1脑出血个体化分型脱水治疗

脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。

考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。

主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗方法。

由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。

血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。

伴发脑水肿、颅内高压的病人，则需积极而合理的脱水治疗。

对血肿大、中线结构移位明显者．大多需及时手术。

事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区．主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。

依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术，直切口小骨窗颅内血肿清除术或大骨窗开瓣颅内血肿清洗术等是对病人最有利的手术方式。

有时为了抢救重症患者，则应紧急手术，在发病6h内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。

脑出血量计算公式：

血肿量=0.5×长×宽×层面数。

颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。

在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。

因此．分型是早期寻找治疗方法的重要依据。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大[4]。

也有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[5]

1.1脑叶出血。

其发病率为9.5%～60%，脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。

1.1.14型：

脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应行开颅清除术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，减量为20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.23型：

脑叶出血量为31～50ml者，可选择钻颅穿刺治疗。

不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.32型：

脑叶出血量为11～30ml，不必手术，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，减量为20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.1.41型：

1型：

脑叶出血量＜10ml，可内科保守治疗。

有脑水肿,颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

1.2壳核出血：

又称外囊出血。

发生率为56.3%，占非外伤性脑出血的50%～75%。

据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：

I型：

血肿扩展至外囊。

Ⅱ型：

血肿扩展至内囊前肢。

Ⅲa型：

血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：

血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：

血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：

血肿扩展至内囊前后肢．破入脑室；Ⅴ型：

血肿扩展至内囊、丘脑。

其中I～Ⅱ型患者多采用钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。

若破人脑室者，可加用脑室引流管引流。

脱水治疗原则：

1.2.14型：

上述各型壳核出血量大，昏迷伴有脑疝征，大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。

无改善者，内外科治疗预后均差。

1.2.23型：

上述各型壳核出血量＞30ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。

不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

1.2.32型：

上述各型壳核出血量15～30ml，脑室形态正常,无中线移位，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）

1.2.41型：

上述各型壳核出血量<15ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.3丘脑出血：

其发生率为20.4%，占全部非外伤性脑出血的20%～35%。

据CT表现血肿范围及是否破入脑室分为3型，每型分为两个亚型。

1.3.17型：

血肿局限于丘脑。

未破入脑室为Ia亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇250mlq8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

破入脑室为Ib亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.3.26型：

血肿扩展至内囊。

未破入脑室为Ⅱa亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅱb亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

甘露醇总量应＜1000g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。

1.3.35型：

血肿扩展至下丘脑或中脑。

未破入脑室为Ⅲa亚型：

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

破入脑室为Ⅲb亚型：

血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.3.44型：

丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。

丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。

1.3.53型：

丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室者可行插管作脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

采用432方案（全、半量）。

1.3.62型：

丘脑出血量11～20ml，无明显症状，可采用内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

1.3.71型：

丘脑出血量<10ml，无明显症状．可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。

1.4小脑出血：

其发病率为10%，占脑出血的2%～4%，多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。

由于病变靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。

为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。

出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

1.4.13型：

破入脑室且严重积血者，需同时脑室引流减压以防脑疝形成。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.4.22型：

除非临床症状轻，出血量5～10ml者可考虑暂时内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。

采用432方案（半量）。

1.4.31型：

临床症状轻，出血量<5ml者，可内科保守治疗。

有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。

1.5桥脑出血：

一般不宜手术。

1.5.13型：

桥脑出血＞10ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.5.22型：

桥脑出血5～10ml。

有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。

1.5.31型：

桥脑出血<5ml者，一般多采取内科疗法。

有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。

1.6脑室出血：

原发性脑室出血约占脑出血的1%～2%，继发于基底节区出血破入脑室者为31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者为67%～67.3%，两者混合型破入脑室者为77.4%～81.3%。

1.6.1若脑室出血量大，疑有血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，行侧脑室导管引流。

1.6.22型：

脑室出血量大，无血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。

1.6.31型：

脑室出血量小，无脑室梗阻表现者，内科保守治疗疗效较好；有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗宜采用432方案（半量）。

2蛛网膜下脑出血个体化分型脱水治疗

急性期（1个月内）在维持生命体征和对症处理的同时，重要的是防止再出血和颅压的管理。

绝对卧床时间不少于3～4周、血压较高者可缓慢降低血压，维持在平时血压的2／3，不可将血压降得过快、过低。

出血量较大或血液进入脑室引起急性阻塞性脑积水，用渗透性脱水剂或利尿剂进行颅压管理。

出现急性阻塞性脑积水应紧急行脑室引流术，脑脊液引流可排出部分血液，降低颅内压，减轻脑积水。

同时尽早预防性用药，防治脑血管痉挛，在保持充分的镇静和血压管理的情况下，应争取尽早行脑血管造影检查以明确出血病因。

若择期手术，最好在3日内给予抗纤维蛋白酶抑制剂，可以阻止血凝块被溶解，可防止或减少再出血。

同时治疗并发的脑出血和脑梗死，手术方式目前以显微手术为最佳；随着栓塞材料和栓塞技术的迅速更新，对大部分动脉瘤患者，血管内栓塞术可以取代显微手术方法。

按CT分型1980年Fisher按5天内CT扫描所示出血的高吸收区把蛛网膜下腔出血分成4型:

I型：

无出血所见；有脑水肿、颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用32方案（半量）。

Ⅱ型：

蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血（1mm）；有脑水肿、颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用432方案（半量）。

Ⅲ型:

在蛛网膜下腔有较厚（1mm以上）出血或局限性血肿；有脑水肿颅内压增高征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用432方案（全、半量）。

Ⅳ型：

伴脑实质或脑室内积血，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛与积血部位和严重程度密切相关.有脑水肿征象者，需抗脑水肿、降颅内压，采用6432方案（半量）。

按Fisher分型：

约半数患者为Ⅲ型，多数可见脑血管痉挛，而I、Ⅱ、Ⅳ型发生脑血管痉挛者不多。

因此，除了一般治疗外，对Ⅲ型要着重防治脑血管痉挛、Ⅳ型脑室内积血要注意防治脑积水，脑实质出血处理基本同脑出血。

出血量较大或血液进入脑室引起急性阻塞性脑积水，用渗透性脱水剂或利尿剂进行颅压管理，出现急性阻塞性脑积水应紧急行脑室引流术，脑脊液引流可排出部分血液，降低颅内压，减轻脑积水。

3脑梗死个体化分型脱水治疗

从临床实际出发，建议采用结构性影像CT、MRI结合OCSP分型[3]个体化脱水治疗。

脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早（24h）应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。

对典型的脑梗死患者，主要是大、中梗死，多见于完全前循环梗死（TACI），部分前循环梗死（PACI）和后循环梗死（POCI）。

3.1幕上AIS（大脑梗死）急性期CT分型脱水治疗

3.1.1大梗死（5型）：

病灶超过一个脑叶，病灶直径5cm以上。

多见于PACI。

多为大脑中动脉（MCA）近段、远段主干。

少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

表现为三联征，即完全性大脑中动脉（MCA）综合征的表现：

大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和／或感觉障碍。

或有三联征的两个。

脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案（全、半量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

20%甘露醇静脉滴注每日不超过750ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。

为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用）。

3.1.2中梗死（4型）：

病灶小于一个脑叶，病灶直径3～5cm。

多见于PACI。

PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

提示MCA远段主干或大脑前动脉（ACA）闭塞引起的梗死。

有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案（全、半量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。

20%甘露醇静脉滴注每日不超过750ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。

为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用）。

3.1.3小梗死（3型）：

病灶直径1.6～3cm。

多见于较局限的PACI、较轻的POCI。

较局限的PACI：

高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。

治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。

给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案（全、半量），（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125mlq8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。

3.1.4多发性梗死（2型）：

多个中、小及腔隙梗死。

多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。

按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。

脱水分别采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治疗，选用药物同前。

3.1.5腔隙性梗死（1型）：

病灶直径1.5cm以下。

表现为腔隙综合征。

治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。

3.2幕下AIS（小脑梗死）急性期MRI分型脱水治疗

3.2.1昏迷型（4型）：

病灶直径＞5cm以上。

有明显意识障碍，脑干受压明显，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用6432方案（全、半量）。

脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗

3.2.2假肿瘤型（3型）：

病灶直径3～5cm。

可有意识障碍,脑干及脑室受压的表现，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用432方案（全、半量）。

脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗

3.2.3良性型（2型）：

病灶直径1～3cm。

可有共济失调,但无脑干及脑室受压移位，脱水采用32方案（全、半量）。

3.2.4腔隙型（1型）病灶直径1.0cm以下。

治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。

3.3幕下AIS（脑干梗死）急性期MRI分型脱水治疗

3.3.14型：

病灶大，中线两侧病灶融合成片，多为基底动脉或双侧分支闭塞，病位在桥脑。

应积极脱水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。

3.3.23型：

病灶较大，但不越中线。

多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。

应积极脱水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。

3.3.32型：

病灶直径＞1cm，形态多样，呈斑点状、线状、小片状，多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。

脱水采用32方案（全、半量）。

3.3.41型：

病灶直径＜1cm的小病灶；多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。

治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。

或脱水采用32方案（半量）。

4脑疝个体化分型脱水治疗

脑疝是急性重症脑卒中最为严重的并发症，一旦发生即危及患者的生命，是急性重症脑卒中死亡的重要原因。

临床医生必须高度重视，一旦发现脑疝症征，应迅速降颅压，积极抢救脑疝，以期挽救患者的生命。

常见的脑疝有小脑幕切迹疝，枕大孔疝。

4.1枕大孔疝（1型）立即使用或加大脱水利尿剂的使用量。

首先给速尿20～40mg静脉推注，继用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，要求30～60min内滴完。

脑疝解除后据原发病作相应脱水治疗，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），选用药物同前。

4.2小脑幕切迹疝（2型）立即给速尿20～40mg静脉推注，继用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，要求30～60min内滴完。

或静脉推注甘露醇，一般用量100～250ml，待脑疝消除，病情好转为止。

而后视病情每4～6h全量或半量重复使用。

脑疝解除后据原发病作相应脱水治疗，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），选用药物同前。

5临床常用脱水药物

5.1甘露醇脱水效果最好，甘露醇静脉滴注30min起效，120min达药效高峰，每8g甘露醇可带出水分100ml，持续4～6h，6～8h后可有“反跳”现象。

为避免发生反跳及甘露醇肾，可采用交替给药的方法，即先给予甘露醇快速静脉滴注，按规定时间给予复方甘油，或甘油果糖缓慢静脉滴注，或人血白蛋白静脉滴注2h后加速尿入壶，按规定时间重复交替给药。

意识障碍较重和神经功能缺损症状较重患者，脱水治疗应首选甘露醇，最低有效剂量为0.3～0.5g/kg体重，最佳有效剂量每次1g/kg体重，临床应视病人的肾功能情况尽量减少用量，避免大剂量或超剂量用药。

目前常用剂量0.5～1.0g/kg体重静脉推注或快速静脉滴注，每4～6h重复一次。

颅压不甚高可从最小有效剂量开始应用，颅压高或中脑、间脑受压或手术前等，应用最佳有效剂量连续用1～2周为宜。

待病情好转应减量应用，如果血渗透压过高或出现急性肾功能受损，则应改用其他措施治疗。

20%甘露醇静脉滴注每日不超过750ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g，大剂量甘露醇静脉滴注易出现急性肾功能衰竭、电解质紊乱、血容量不足等。

5.2甘油其分子量比甘露醇小1倍，优点在于减轻脑水肿、降低颅内压的效果持续较久，能改善脑代谢和脑循环，又可提供热量（每克甘油可产热4.3卡），利尿量小很少出现电解质紊乱，不易透入脑细胞、无反跳现象，很少导致高渗透压血症，对神经和肾功能损害小，每日用量不宜超过500ml，每分钟不超过40滴，滴速过快可导致溶血。

维持作用时间3～8h，不宜长期应用。

5.3甘油果糖本药是在甘油溶液中加入5%果糖，能明显降低甘油副作用，减少血红蛋白尿的发生。

脱水效果与甘油盐水相似。

5.4利尿剂目前常用速尿，在国外已有应用速尿治疗脑水肿比甘露醇疗效更佳的报道，特别近年来认为脑卒中的脑水肿形成与抗利尿激素分泌异常综合征有关，为利尿剂的应用提供了理论依据。

速尿对伴心力衰竭、肺水肿、急性肾衰及抗利尿激素分泌异常综合征的脑水肿患者最为适宜。

有报道速尿与高渗性脱水药合用才有效。

速尿常用量为1mg/kg体重，成人40～60mg/次稀释静脉推注，5min出现利尿作用，可维持2～6h，每4～6h给药一次。

速尿可引起电解质紊乱，血糖增高等不良反应。

5.5复合脱水剂甘露醇、白蛋白与利尿剂联用。

既先用20%甘露醇静15分钟后再静脉推注速尿，或白蛋白静脉滴注2h后再静脉推注速尿，可增强疗效，延长作用时间，并可减少反跳现象发生。

5.6脱水与补液脱水与补液既互相影响又互相依存，若液体入量过多则达不到脱水目的，反之可致血容量不足，甚至出现低血容量性休克。

一般使出入量维持轻度负平衡，因此补液应根据出入量计算，即每日总入量（ml）=前1d尿量（ml）+液体500（ml）。

补液应以5%葡萄糖盐水为宜。

思考题

1掌握脑出血个体化分型脱水治疗。

2掌握蛛出血个体化分型脱水治疗。

3掌握脑梗死个体化分型脱水治疗。

4掌握脑疝个体化分型脱水治疗。

5熟悉常用的脱水药物。

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