等级医院评审所需的22个资料盒.doc

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创三甲临床科室资料盒准备目录

资料盒1：

依法执业

医疗卫生法律法规（医务部）

医院管理制度汇编（医务部）

人力资源管理：

医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）

科室月排表存档：

科室2011年至今的排班表{无执业医生资格不能单独排班}（各科室）

资料盒2：

医疗质量持续改进管理

核心制度（质量部）

专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）

科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）

医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）

科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}

（1）医疗管理规章制度（医务部）

（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部）

（3）质控记录本：

含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）

（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）

（5）科室质控本（各科室）

（6）2015年至今质控信息（各科室）

资料盒3：

诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

医院医疗诊疗常规（医务部、科教科）

科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）

科室手术分级管理制度及授权资料{要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）

科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）

资料盒4：

医疗安全管理

医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）

医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）

差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）

职业安全制度及记录（医务部、科室）

资料盒5：

医院感染管理

医院感染管理规范（院感办）

院感办关于医院感染管理资料（院感办）

科室医务人员职业暴露记录本{按院感办要求准备}（院感办、科室）

资料盒6：

科室医疗技术准入管理

科室一类技术目录（科室）

医院新技术、新项目管理资料（科教科）

科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）

科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）

（1）科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

（2）新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}

（3）科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

无新工作的可以无记录内容】

（4）各专业技术项目资料

资料盒7：

各种病例讨论记录（科室）

危重病人抢救记录本

疑难病例讨论记录本

术前讨论记录本{手术科室}

会诊记录本

死亡病例讨论记录本{必须有2015年至今内容}

资料盒8：

科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（科室）

科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

（1）继续教育：

2014至2017年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件

（2）科室业务学习讲课安排表、签到表、课件

（3）业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计

资料盒9：

科室医师交接班记录本（科室）

（2015年至今的医师交接班记录本）

交接班工作的分析总结及持续改进

资料盒10：

科室计划、总结、目标管理（科室）

科主任手册{科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结}

科室报告{科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及批复}

科务会记录本

（1）科务会记录本

（2）科室目标管理责任书{2015年至今签订的综合目标考核责任书及考核结果}

资料盒11：

医疗服务行为、医德医风

医疗职业道德规范（医务部）

医院满意度调查情况（含简报）（客服部）

科室优质医疗服务项目（医务部）

记录本（科室）

（1）医院服务规范、要求（医务部）

（2）关于纠正行业不正之风记录本 （科室）

（3）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案（医务部）

（4）医院满意度调查情况（客服部）

（5）科室优质医疗服务项目 （科室）

｛记录本（若护士长有记录本，科室有一本即可）}

资料盒12：

医务部、护理部的医疗管理通知

医师定期考核管理办法及湖北省医师定期考核管理办法实施方案（医务部）

三级医院评审标准（三甲办）

2015、2016年医疗质量管理年实施方案（医务部）

麻醉药品、精神药品目录（药学部）

医院关于合理用药的相关管理制度：

病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度（质量部、院感办、护理部、药学部）

资料盒13：

院内文件

管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件

其他行政文件{如2015年工作总结、任职通知等文件

党支部文件

资料盒14：

临床教学（科室）

临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

实习生讲座

教学总结

资料盒15：

传染病管理

与传染病有关的各种法律法规，制度、文件、预案，上报流程（院感办）

职业病暴露预案、流程、登记（科室）

各种传染病记录本（科室）

资料盒16：

统计指标

科室各类医疗统计报表{2015年以来科室年度报表（医务部提供）}（医务部）

前五位病种管理记录本{2015年及2016年的内容，按年度统计（医务部）}

业务数据报表：

｛提供原件（3人签字：

制表人、填表人、主管院长签字并有日期）｝（医务部、科室）

资料盒17：

科研成果 （科室）

包括科研论文（前3名作者：

论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件

资料盒18：

院周会记录：

提供原件（科室）

资料盒19：

值班记录：

提供原件（科室）

资料盒20：

临床危急值管理：

（科室、医务部）

制度，流程，常用危急值表，记录，统计分析，总结，改进，：

提供原件

资料盒21：

临床路径（科室、医务部）

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。

资料盒22：

各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝（医务部、护理部、保卫科预案）

资料盒23：

重点病种登记本

重点病种的管理流程、科室职责、规范、管理小组及相关职责、重点病种登记本、重点病种统计报表、总结分析、自查整改报告

重点病种：

（1）累计身体多个部位的急性损伤

（2）急性脑出血和脑梗死

（3）急性心肌梗死

（4）急性心力衰竭

（5）创伤性颅脑损伤

（6）急性上消化道出血

（7）急性呼吸衰竭

（8）高危孕产妇病人