医务人员职业暴露报告登记表Word格式文档下载.docx

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部门/科室：

联系电话：

发生时间：

报告时间：

发生地点：

暴露时从事何种诊治活动：

暴露部位：

是否接受过职业安全操作培训：

操作时防护措施：

无□有□（手套□口罩□其他□）

二、暴露方式

（一）接触暴露

1、皮肤：

无破损□有破损□2、粘膜□

3、接触部位：

4、接触面积：

平方厘米

5、暴露量和时间：

量小暴露时间短□量大暴露时间长□

6、污染物来源：

（1）血液□

（2）何种液体□（3）其他□

（二）针刺或锐器割伤

1、何种器械：

（1）空心针□

（2）实心针□（3）其他器械□

2、损伤程度、危险度：

（1）表皮擦伤、针刺或锐器－低危□

（2）伤口较深、器皿上可见血液－高度□

3、污染物来源

（1）血液□

（2）何种液体（3）其他□

三、暴露严重程度

（一）

1、血液□2、何种体液□实验室标本□

3、其他情况：

（二）

患者姓名：

确诊时间：

患者病情：

无症状感染者□有症状□

特殊嗜好：

无□有□种类□

病原种类：

乙肝□丙肝□其他□病毒载量□

备注：

四、暴露后紧急处理

（一）皮肤

1、清水冲洗□2、是否用消毒药物：

是□否□

3、是否挤出损伤处血液：

4、冲洗时间：

min

（二）粘膜

1、生理盐水冲洗□2、清水冲洗□

3、其他液体□4、冲洗时间：

五、评估

（一）暴露级别：

1级暴露□2级暴露□3级暴露□

（二）暴露源严重程度：

1、轻度□2重度□3不明□

（三）特殊注明：

六、暴露后追踪及预防性治疗方案

1、是否需要预防性用药：

2、预防性用药方案：

3、是否需要追踪：

4、追踪方案：

就诊医生：

七、结论

1、暴露后未感染2、暴露后感染：

乙肝□丙肝□其他：

职业暴露当事人科室负责人（主任/护士长）医院感染管理科

签字：

签字：

年月日年月日年月日