二级医院标准_002.doc
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河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）
15
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
目录
一、床位设置
二、科室设置
三、人员配备
四、设备配置
五、医疗管理
（一）医疗质量管理组织体系
（二）临床科室质量管理
（三）医疗技术水平
六、护理管理
（一）护理管理组织
（二）优质护理措施
（三）护理人力资源管理
（四）临床护理质量管理
七、医技管理
（一）临床实验室管理
（二）临床输血管理
（三）医学影像科管理
八、医院感染管理
（一）医院感染管理组织建设
（二）专职人员继续教育
（三）规章制度及工作计划
（四）日常监测工作
（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理
（六）执行手卫生规范
（七）主要部位院感控制
（八）多重耐药菌医院感染控制
（九）医务人员职业安全管理
（十）重点部门建设与管理
九、医院建筑管理
十、后勤保障
十一、财务管理
十二、法制建设
河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）
项目
评审内容
分值
评审要点及方法
得分
一、床位规模（20分）
医院床位数≥100张
20
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
床位<100张扣20分。
二、科室设置（120分）
1.临床科室∶内科、外科、中医科、至少设内分泌科、糖尿病科、甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病眼底病变科、糖尿病足病科、周围血管病变科、老年代谢病科、急诊室。
40
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者每项扣2分。
2.医技科室：
至少设检验科、放射科、超声科、功能科（肌电图、血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应中心、介入治疗室。
医技科室设置符合规定和要求。
30
现场查看医技科室设置、人员情况。
科室不全或不能满足临床需要扣5分。
3.职能科室：
至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（统计）室、信息科、医保科。
10
现场查看相关职能科室及设置文件。
科室不全每项扣2分。
4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。
20
核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。
不符合要求每项扣20分。
5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。
10
查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣1分。
三、人员配备（70分）
★1.卫生技术人员占全院职工总数的75%以上。
病床与卫生技术人员之比≥0.8。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。
达不到比例单项否决。
2.病房护士与病房床位之比≥0.4。
5
查阅人员花名册，统计护士人数。
达不比例扣5分。
3.一级科室和重点专科学科带头人，科主任必须是副主任以上医师担任；二级科室主任是主治以上医师担任。
10
一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分。
查看高级职称的《任职资格证书》及相关资质证明，达不到要求每项扣1分。
4.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。
25
查看科室学科带头人专业资质。
每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。
核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。
5.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
15
抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
每发现一人违规扣5分。
6.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：
大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。
15
检查相关人员资质及证书
每发现一人不符合规定扣5分
四、设备配置（100分）
1.基本设备：
至少配备诊桌、诊椅、治疗车、抢救车、病历车、药品柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馏器、紫外线灯、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存放消毒灭菌密闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
30
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。
使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.专科设备：
配备免散瞳眼底照相仪、眼底激光治疗仪、C型臂X线机、72小时动态血糖监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲气压治疗仪。
20
现场查看。
每缺一项扣3分。
3.大型医用设备和操作人员手续完备。
20
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。
新建医院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。
20
现场查看。
不符合要求不得分。
5.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。
每开展一项加2分。
五、医疗管理（220分）
（一）
医疗质量管理
组织体系
1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。
10
查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。
查相关文件及记录。
查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。
查医疗安全管理持续改进方案。
每缺一项扣2分。
2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。
10
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。
无组织扣5分，无活动记录扣5分
3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
10
查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，
每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分。
4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
10
查医务人员“三基”培训计划；
组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；
有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。
5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。
10
抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。
检查运行病历不少于5份（新建医院不查）
一份或一人不合格均扣1分。
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。
10
检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。
每一项缺陷扣1分。
（二）
临床科室质量管理
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。
10
至少抽查手术、非手术科室各1个病区。
查阅制度及落实情况。
查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。
每缺一项扣1分
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。
10
检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。
检查疑难病例、死亡病例、交接班纪录。
检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。
不符合要求不得分
3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。
10
现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）
一项不合格扣1分
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。
10
检查抗菌药物管理制度。
随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）
每发现一处缺陷扣2分。
5.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理。
10
查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。
每发现一处缺陷扣1分。
6.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
10
抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。
每发现一处缺陷扣1分。
7.每病区均应设置抢救室。
抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。
10
现场查看，每发现一处缺陷扣1分.
8.急诊室独立设置。
20
未独立设置急诊室单项否决
9.落实卫生部《急诊科建设与管理指南》，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。
5
现场查看，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。
每发现一处缺陷扣1分
10.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施。
5
现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。
每发现一处缺陷扣1分。
11.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。
抢救设备完好率100％。
5
随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；
每发现一处缺陷扣1分。
12.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。
5
查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。
（新建医院可不查不得分）
每一处不规范扣1分
13.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。
5
现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。
每一处不符合要求扣1分
14.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。
10
现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。
每一处不规范扣1分。
15.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。
5
现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。
每一处不规范扣1分。
16．执行临床路径管理且有工作方案。
10
现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。
每一处不规范扣1分。
（三）
医疗技术水平
达到二级内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平。
20
查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。
技术水平达标得20分。
否则不得分。
六、护理管理（110分）
（一）
护理管理组织
1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系
按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。
10
查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。
每一处不规范扣1分，未执行扣3分。
2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。
制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。
10
抽查护理部、病区相关文件或手册
每缺1项扣1分
3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。
10
查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。
病区护理工作年度计划、目标管理责任书。
每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。
（二）
优质护理措施
1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。
医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。
5
查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分。
2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。
5
实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。
3.参照《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。
5
查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。
（三）
护理人力资源管理
1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。
4
查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。
2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
4
查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。
3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。
4
查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。
4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。
4
查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。
5.建立全院护理人员业务技术档案。
4
查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分。
（四）
临床护理质量管理
1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。
5
现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分。
2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。
10
现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。
3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
6
现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。
4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
5.制定医嘱核对及处理流程。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
6.制定患者围手术期评估制度。
3
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。
5
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。
3
查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。
9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。
3
每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分
七、医技管理（80分）
（一）
临床实验室管理
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等。
暂不能独立开展的输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。
10
查看相关资料，提供检验项目目录
开展基本常规检验每减少5％扣1分。
2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。
3
查看规章制度和标准及执行情况
每项不规范扣1分。
3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
3
查看相关SOP文件及维护记录
每项不规范扣1分。
4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4
现场查看
每项不规范扣1分。
5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。
3
现场抽查
做不到不得分
6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。
8
现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案
每缺一项扣1分
7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。
3
现场查看急诊检验记录
不能提供24小时急诊检验服务不得分
8.落实了质量管理与持续改进制度，开展室内质控、参加室间质评。
未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。
4
查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。
每项不规范扣1分。
9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度。
2
现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录
每项不规范扣1分。
10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备
试剂。
2
查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、校准、保养记录。
每项不规范扣1分。
11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。
4
查看制度及报告记录
每项不规范扣1分。
（二）
临床输血管理
１.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》的规定和要求。
有合格专业技术人员满足业务工作需要。
6
现场查看，每一项扣缺陷1分。
2输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。
4
现场查看
不符合要求不得分
对于血库、微生物检验暂不能提供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合。
3.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
输血适应症合格率≥95%（4分）
4
查相关资料，不符合要求不得分。
（三）
医学影像管理
★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
现场查验《大型医用设备配置许可证》，《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》等证件等（新建医院可不查）。
未取得许可单项否决。
2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
5
现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务
每一项不合格扣1分。
3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。
4
现场查看有关资料
每一项不合格扣1分。
4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。
4
现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单
每一项不合格扣1分
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。
5
现场查看
每一项不合格扣1分。
6.B超室管理规范，服务到位。
2
现场查看患者检查流程和随访患者
每一项不规范扣1分。
八、医院感染管理（170分）
（一）
医院感染
管理组织建设
1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。
5
查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值
每一项不符合扣1分，无不得分。
2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。
定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/年）。
4
查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值
每一项不符合扣1分，无不得分。
3.健全医院感染管理组织体系和落实医院感染管理责任制。
4
查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值
每一项不符合扣1分，无不得分。
4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。
医院感染管理科独立设置、定位明确。
3
查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值
每一项不符合扣1分，无不得分。
（二）
专职人员继续教育
医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。
5
核查专业岗位培训证
无专职人员或专职人员无证书不得分。
（三）
规章制度
及工作计划
1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。
4
查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。
2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。
4
查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。
（四）
日常监测工作
1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。
5
查相关科室资料，每一项不合格扣1分。
2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。
5
查相关科室资料，每一项不合格扣1分。
3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。
5
查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分。
4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。
3
查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。
5.按要求开展各项环境卫生学检测。
3
查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。
（五）
消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理
1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。
一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。
5
查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。
2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。
5
查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。
（六）
执行手卫生规范
1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。
5
现场查看，每一处不符合要求扣1分。
2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。
7
现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施
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