妇产科个性化护理记录单.doc
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
胎盘早剥 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
组织灌注量改变
□密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□迅速建立静脉通路，补充血容量。
□做好输血的准备。
□准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险
□嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。
□监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况
□向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧
□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
舒适的改变
□保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□做好基础护理，生活护理，取得病人的配合
潜在并发症产后出血
□迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量;抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。
□积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
胎盘早剥 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
潜在并发症
羊水栓塞、凝血功能障碍
□严密观察病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间
□备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
有感染的危险
□保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。
□严格执行无菌操作。
□多进食新鲜蔬菜，豆类、瘦肉、猪肝等食物，补充营养，增加机体抵抗力。
□保持会阴清洁，每日用碘伏棉球清洁会阴两次。
□遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。
□观察体温变化，如有发热及时通知医生。
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
前置胎盘 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有阴道大量流血的危险
□嘱病人绝对卧床休息；
□严密观察宫缩及阴道流血情况；
□避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；
□多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅，避
免用腹压。
焦虑和恐惧
□多与患者沟通，交流，理解病人的感受；
□宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；
□动员家庭支持，给予病人安慰；
□创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。
有胎儿宫内窘迫的危险
□遵医嘱予营养，新三联治疗；
□嘱病人左侧卧位，协助吸氧30分钟tid;
□监测胎心，定时做胎心监护；
□指导病人自测胎动；
□定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。
生活处理能力受限
□做好晨晚间护理，保持床单位整洁，干燥，舒适；
□加强巡视并动员家属，及时发现病人的需要；
□将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处；
□指导床上使用便盆。
知识缺乏
□向患者宣教前置胎盘的相关知识；
□告知患者治疗的药物及疗效；
□让患者知道配合治疗的重要性。
潜在并发症：
失血性休克
□绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧4升/分；
□严密监测生命体征及血氧饱合度；
□严密观察并记录阴道流血量，色；
□做好患者的心理指导，减少恐惧心理；
□做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊娠。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
前置胎盘 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
并发症：
贫血
□嘱孕妇进食高蛋白，含铁高的食物如红枣，菠菜，猪肝，瘦肉等，加强营养；
□遵医嘱应用速立菲补血；
□嘱家属协助完成部分生活护理；
□定时查血常规，了解贫血情况。
有产后出血的危险
□遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；
□观察阴道出血量、色并记录；
□监测生命体征和血氧饱合度。
有感染的危险
□遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素；
□严密监测生命体征，尤其是体温变化，适时物理降温；
□定期复查血常规；
□观察恶露的量，色，味；
□指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理；
□观察腹部切口敷料情况，适时换药，并严格无菌操作；
□保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力；
□注意保暖，避免感冒。
舒适的改变
□保持病室安静通风，床单位平整舒适；
□协助病人取舒适体位，协助床上翻身；
□衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；
□宣教促进宫缩的好处；
□指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；
□指导术后正确饮食，防止腹胀的发生
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
产后出血 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
体液不足
□积极寻找出血原因：
检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。
□持续监测产妇生命体征。
□针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。
□建立两条静脉通路。
□遵医嘱给予留置导尿。
生活自理缺陷
□协助患者日常生活。
□常用物品放在易取的地方。
□按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问题。
焦虑/恐惧
□医护人员服务热情、周到、技术熟练，充分取得患者的信任，建立良好的护患关系。
□主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。
□讲解产程大致经过，产时配合的注意事项，以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。
知识缺乏
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。
□指导产妇按摩子宫。
□进行产生饮食及用药指导。
□加强母乳喂养指导。
感染的危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净，每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。
潜在并发症：
出血性休克
□严密观察生命体征，并对应治疗。
□迅速建立2路以上静脉通道，抽血交叉备用，输血、输液等做好抢救的准血。
□注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。
□取休克体位，吸氧保暖。
□观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状，准确记录。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
胎膜早破 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
焦虑/恐惧
□充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。
□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。
舒适的改变
□提供良好的环境：
病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。
□补充液体和热量：
鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。
□排尿：
临产后，鼓励产妇每2-4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。
有感染的危险
□做好全身尤其是会阴的清洁卫生
□保持床单位的整洁
□ 加强营养，提高机体抵抗力
□定时监测血常规及C反应蛋白
□严密观察羊水的色，味腹痛的情况
□超过12小时预防性使用抗生素
有胎儿受伤的危险
□密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。
□头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。
潜在的并发症：
早产
□注意产兆及产程观察
□定时监测胎心
□适时行阴道检查。
□做好产妇的心理，饮食护理。
□严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫。
□告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪。
潜在的并发症：
脐带脱垂
□胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST
□绝对卧床,抬高臀部
□指导床上使用便器
□指导床上用餐
□做好知识及饮食宣教
活动受限
□送饭水药至床旁
□日常需要品放至床旁触手可及处
□指导床上使用便器
□进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘
□指导并协助床上翻身，防止压疮
□做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
胎膜早破 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
知识缺乏
□告知胎膜早破的相关知识及注意事项
□告知产兆有哪些
□告知早产如果不可避免，可入NICU治疗
□告知如何保持会阴的清洁卫生
□告知配合保持床单位整洁的重要性
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
羊水栓塞 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
气体交换受损
□给予高流量加压面罩吸氧，必要时用呼吸机。
□按医嘱立即给予抗过敏、解痉、扩容治疗。
□严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象，持续监测产妇的生命体征，密切注意血压和脉搏及尿量的变化。
□立即取半卧位，呼叫尽可能多的医护人员人到场，参加抢救。
心输出量减少
□建立两路静脉通道，遵医嘱给予静脉灌注含乳酸林格液或生理盐水，以保证足够的循环血量。
□按医嘱立即静脉射或滴注抗过敏药物解痉药物（阿托品）
□及时使用升压药，根据病情调节滴速，补充血容量，抗休克，纠正酸中毒。
□羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素效果最佳。
肾、外周组织灌注无效
□严密监测患者的生命体征，胎心率、宫缩情况，记录出入液量。
□静滴肝素时，及时复查凝血功能，过量可引起出血倾向。
□按医嘱及时准确留取各种血尿标本，注意尿的色和量，如有异常及时报告。
焦虑/恐惧
□充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。
□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。
知识缺乏
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。
□进行产后饮食及用药指导。
潜在并发症：
有感染危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净，每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。
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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
子痫 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有受伤的危险
□协助医生控制抽搐，遵医嘱用药。
□专人护理，防止受伤，保持产妇呼吸道通畅，取出假牙，立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。
□减少刺激，以免诱发抽搐，室内保持绝对安静，以避免声、光的刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。
□严密监护，密切注意血压，脉搏，呼吸，体温，及尿量，记24小时出入量。
体液过多
□观察水肿程度及水肿部位。
□指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物。
□遵医嘱使用速尿，并注意观察出入量。
□适当活动防止下肢静脉血栓。
防压床，以左侧位为主。
潜在并发症：
产后出血、感染
□密观生命体征，尤其体温变化。
□密观子宫利复旧宫底高度，膀胱充盈情况。
给予缩宫素，促进子宫收缩、止血。
□遵医嘱使用抗生素，抗感染治疗。
□保持会阴、床单位清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理Bid。
知识缺乏
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理，做好卫生宣教，早期发现、早治疗防止病情发展。
□进行产后饮食及用药指导。
焦虑
□温和体贴的服务态度，关心爱护产妇及新生儿
□消除产妇及家属的陌生感和恐惧感
□保持产妇情绪稳定，避免过分激动。
□提倡丈夫，家人和护士多陪陪孕（产妇）在旁提供支持，并能帮助其以良好的心态承担母亲的角色
□解释采取治疗及护理措施的理由及目的，嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
子痫 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有胎儿受伤的危险
□遵医嘱左侧卧位，吸氧Tid每次30分钟，以缓解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。
□抽搐得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h，自测胎动每天3次，每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常及时报告及时处理并做好记录。
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室：
床号：
姓名：
诊断：
妊娠合并心脏病 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
心排出量减少
□加强孕期保健：
定期产前检查或家庭访视，以防病情加重。
□控制输液速度及输液量，心衰者应严格控制输液速度以20～30滴/分钟为宜。
□妊娠16周后每日限盐4—5g。
□合理营养，控制体重整过孕期体重不超过10公斤。
体液过多
□宜取左侧卧位或半卧位，以利下腔静脉的回流。
□观察水肿程度及水肿部位。
□给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，减少脂肪的摄入。
□准确记录出入水量。
活动无耐力
□置单间，提供安静、舒适的环境，室内温、湿度适宜，一切生活护理由护理人员承担。
□绝对卧床休息，保证每天至少8～10小时的睡眠时间。
□日常需要品放至床旁触手可及处。
□指导床上使用便器。
□进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘。
□做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象。
有胎儿受伤的危险
□遵医嘱左侧卧位，吸氧Tid每次30分钟，以缓解胎儿窘迫，必要时持续低流量吸氧。
□病情得到控制后，做好术前准备，适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h，自测胎动每天3次，每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况，如有异常及时报告及时处理并做好记录。
有感染的危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净，每天做会阴护理。
□ 助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
□进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，以增强机体抵抗力。
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