肩凝证肩周炎的临床路径修改后.doc
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肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径
路径说明：
本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。
一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为肩凝证（TCD编码：
BNV262）
西医诊断：
第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：
M75.011）
（二）诊断依据。
1．疾病诊断
中医诊断标准:
肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。
由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。
肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。
诊断标准：
（1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。
（2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
（3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
（4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。
（5）线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
西医诊断标准:
肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。
它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。
诊断标准：
（1）肩部疼痛：
起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散。
（2）肩关节活动受限：
肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。
（3）怕冷：
患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。
（4）压痛：
多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。
肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。
（5）肌肉痉挛与萎缩：
三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。
（6）X线及化验室检查：
常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。
实验室检查多正常。
年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
2．疾病分期
（1）粘连前期：
肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。
（2）粘连期：
肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。
（3）恢复期：
疼痛改善，肩关节功能活动改善。
3．证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：
风寒湿痹证:
肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。
舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
气滞血瘀证：
肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。
舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
气血亏虚证：
肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。
舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
（三）治疗方案的选择
1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤15天。
（五）进入路径标准。
1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：
BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编码为：
M75.011）。
2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。
3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。
（六）检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿
（3）胸片、心电图
（4）肩关节X线检查
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如肩关节CT等。
（七）治疗方法
1．传统推拿手法治疗：
（1）初期
取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。
取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞（臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。
（2）粘连期
除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：
取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。
取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。
取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。
患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。
2、针灸疗法
（1）毫针法
处方：
肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴
操作：
操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。
（2）炙法：
处方：
肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴
每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程
（3）芒针：
取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。
肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。
（4）耳针：
取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。
每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。
（5）电针：
取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。
3．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）、风寒湿痹证
主症：
肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
治则：
驱风散寒、利湿通络
方用乌头汤加减，药物如下：
羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12
当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30
桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20
用法：
每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒
中成药针剂使用：
予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。
（2）、气滞血瘀证：
主症：
肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
治则：
活血化瘀，行气止痛
方用桃红四物汤加减，药物如下：
桃仁15红花6川芎10当归10
赤芍15乳香10没药12五灵脂15
香附10制草乌10郁金10三七粉6
鸡血藤30
用法：
每日1~2剂，水煎温服。
中成药针剂使用：
予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。
（3）、气血亏虚证
主证：
肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。
舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
治则：
益气养血，通络止痛
方用八珍汤加减，药物如下：
黄芪30 桂枝15 白芍15 熟地15
川芎10 甘草5 党参20 当归10
白术15茯苓15
用法：
每日一剂，温服
中成药针剂使用：
予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天
4．康复疗法
（1）急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。
（2）慢性期主要表现为肩关节功能障碍。
这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。
肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:
体操练习：
双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。
手指爬墙练习：
侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。
患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。
如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。
5、其他疗法：
拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：
肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。
每次选两个穴位，交替使用。
低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。
微波速效治疗：
功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程
中药薰药治疗
红外线治疗
小针刀治疗
（八）完成路径标准
1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2分。
2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4级。
（九）疗效评价标准
治愈：
肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。
好转：
肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。
无效：
症状体征无好转或加重者
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。
2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、肩关节周围炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肩关节周围炎
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与康复评定
□向患者及家属交待病情住院注意事项
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果，对患者的住院风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊疗方案
□完成上级医师查房记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、风湿、血糖、风湿、血脂
□胸片、心电图
□肩关节正侧位片或肩关节CT
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
临时医嘱：
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
中药治疗
中成药针剂：
风寒湿痹证：
□红花针□灯盏花素针
气滞血瘀证：
□红花针□舒血宁针
气血亏虚证：
□参麦针□参芎葡萄针
中药汤剂：
□风寒湿痹证：
乌头汤加减
□气滞血瘀证：
桃红四物汤加减
□气血亏虚证：
八珍汤加减
主要
护理
工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教：
坐、卧、行走保持正确姿势
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4-6天
住院第7-10天
住院第11-15天
主
要
诊
疗
工
作
□对患者进行疗效评估
□向患者及家属交代病情及经治疗后的注意事项
□上级医师查房
□注意功能变化
□评估能否出院，门诊治疗
□对患者进行疗效评估
□上级医师查房
□注意功能变化
□评估能否出院，门诊治疗
□症状无改善，复肩关节X片或CT
□对患者进行疗效评估
□评估能否出院，门诊治疗
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
□必要建议患者至术科治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
□静滴相关药物或根据患者疗效暂停静滴相关药物
临时医嘱：
□预约出院医嘱
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
□根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴相关药物
临时医嘱：
□预约出院医嘱
长期医嘱：
□针推科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□传统推拿手法治疗
□针灸治疗
□拔罐治疗
□红外线治疗
□低频脉冲电治疗
□微波速效治疗
□中药薰药治疗
□小针刀治疗
□康复疗法
□根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴相关药物
临时医嘱：
□出院医嘱
□一周后门诊复查
□如有不适，随时来诊
中药
治疗
中成药针剂：
风寒湿痹证：
□红花针□灯盏花素针
气滞血瘀证：
□红花针□舒血宁针
气血亏虚证：
□参麦针□参芎葡萄针
中药汤剂：
□风寒湿痹证：
乌头汤加减
□气滞血瘀证：
桃红四物汤加减
□气血亏虚证：
八珍汤加减
主要护理工作
□时观察患者病情变化
□指导患者进行腰背肌功能锻炼
□观察患者情况
□心理与生活护理
□指导患者进行腰背肌功能锻炼
□指导患者出院后生活调护
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
升级会员 