《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识 》要点.docx

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《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》要点

《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》要点

血压波动是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一，又叫作血压变异。

年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动，临床上可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。

临床研究发现，异常血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。

然而，由于缺乏大样本人群的流行病学数据，血压波动的检测方法、评价指标及正常值尚缺乏公认的标准；针对血压波动的干预方法及其安全性和有效性，也有待于进一步筛选和验证。

随着我国进入老龄社会，“如何应对老年人异常血压波动”成为临床实践中经常遇到的问题，当前的国内外高血压指南对于这一问题并未给出明确答案。

因此，正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题。

1血压波动的分类和影响因素

1.1分类目前临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异和长时变异。

前者包括数次心搏之间、数分钟（如：

一次随访内的血压变化）以及24h内（昼夜节律变化）的血压波动。

长时变异包括日间、数周（如：

随访间变异）、数月（如：

季节间变异）甚至数年间的血压波动。

1.2影响老年人血压波动的因素

1.2.1病理生理因素老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱。

1.2.2并存疾患一些老年人常见的疾病可造成血压波动，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心脑血管病、神经系统疾病（如帕金森病）、肾病、呼吸道疾病、炎症、淀粉样变、副癌综合征等。

1.2.3不良状态贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等。

1.2.4继发性高血压

1.2.5其他

2常见临床表现

2.1血压昼夜节律异常正常人的血压表现为夜低昼高型，多数学者认为正常人24h血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8∶00－10∶00达高峰；此后下降，在16∶00－18∶00血压再次升高；以后缓慢下降，直至凌晨2∶00－3∶00至最低值，即“杓型”现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能起着十分重要的作用。

这种节律随着增龄逐渐弱化。

2.2与体位有关的血压波动

2.2.1体位性低血压

2.2.2体位性高血压

2.2.3体位性低血压合并卧位高血压

2.3晨峰血压增高相对较低水平迅速上升至较高水平，称为“血压晨峰”，是正常的生理现象。

但是，如果晨峰血压过高，则可导致不良预后。

2.4餐后低血压指餐后2h内收缩压较餐前下降幅度≥20mmHg；或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后＜90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。

2.5白大衣性高血压和隐蔽性高血压

2.5.1白大衣性高血压

2.5.2隐蔽性高血压

2.6继发性高血压

2.7长时变异包括日间、随访间、季节间或数年间的血压差异，年龄越大越显著。

不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。

3诊断

老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、24h动态血压或家庭自测血压，不难诊断。

4治疗

4.1一般治疗

4.1.1充分了解患者的特点

4.1.2纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为及习惯

4.1.3去除诱因和综合治疗

4.1.4推进老年人血压综合管理

4.2具体方案

4.2.1昼夜节律异常

（1）非杓型患者降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管病的风险和不良事件的发生。

首先通过家庭自测血压或24h动态血压摸索血压的规律。

可于晚间（17:

00～19:

00）进行适当的有氧运动（30min左右），有助于纠正血压节律异常。

药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。

若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用，能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律。

可选择钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或长效单片复方制剂（如：

复方利血平氨苯蝶啶片）。

若采用上述方法后夜间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药的基础上，尝试睡前加用中短效降压药，如α1肾上腺素能受体拮抗剂。

但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。

（2）超杓型血压患者需要降低白天血压。

应在非药物治疗（如体育锻炼）的基础上清晨服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等），在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。

若白天血压控制仍不理想，可结合血压波动的规律和药效动力学特点，选择长效+中短效药物的组合，进一步控制白天血压，但应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。

应避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。

（3）反杓型血压需要大幅度降低夜间血压，可于下午、晚间或睡前服用长效降压药。

若夜间血压控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低，血压节律恢复或接近至正常的杓型。

即使排除了治疗因素，11%～44%的受试者在第二次动态血压监测时的昼夜节律与第一次不同，提示血压昼夜节律受多种因素的影响而经常发生变化。

因此，治疗过程中应鼓励家庭自测血压，记录白天血压及睡前和清晨血压。

4.2.2与体位有关的异常血压波动

4.2.2.1体位性低血压

4.2.2.1.1预防患者在站立时动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动;睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐1～3min，逐渐过渡到站立位，这样有助于促进静脉血向心脏回流，减少体位性低血压的发生。

还应该尽可能减少长时间卧床；避免洗澡水过热或洗澡时间过长。

体位性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。

对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，以提高老年人生活质量及生活自理能力。

4.2.2.1.2非药物治疗尽管有一些小规模临床研究，但是非药物治疗的安全性和有效性仍不确定。

主要的方法包括物理方式和膳食措施。

嘱患者坚持适当的体育锻炼，如游泳、跳健美操、骑自行车、步行等，增强体质，但应注意不要过度劳累和长时间站立。

4.2.2.1.3药物治疗临床研究中，治疗体位性低血压的药物主要有氟氢可的松和米多君。

氟氢可的松能够提高肾脏对钠的重吸收，增加血容量；长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用有关，可改善患者外周阻力并维持血压。

使用剂量范围0.1～1.0mg/d，但超过0.2mg/d不易耐受。

常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾症、头痛等。

米多君为短效α肾上腺素能受体激动剂，可使动静脉收缩。

于1996年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗体位性低血压。

口服剂量为5～10mg/d，药效持续时间为4h左右，睡前4h内避免给药，否则可引起卧位高血压。

主要不良反应为紫癜、尿潴留及卧位高血压。

4.2.2.2体位性高血压可服用适量神经功能调节药（如B族维生素等）或安定类镇静剂辅助治疗。

α1受体拮抗剂抑制交感神经活性，有助于体位性高血压的控制。

但此类药与利尿剂及抗精神病药物合用时可以增加体位性低血压风险，故应谨慎使用。

4.2.2.3体位性低血压合并卧位高血压二者共存造成了治疗上的矛盾，目前尚无确切的干预方案。

因此，首先应去除诱因和治疗原发病。

平时应减少白天卧床时间，休息以坐位为主。

夜间睡眠时可适当抬高床头（10°～15°），并避免睡前饮水及使用缩血管药物。

此外，晚间或睡前服用中短效降压药配合清晨使用氟氢可的松，有助于控制夜间睡眠时的血压并减少白天体位性低血压。

但应警惕中短效降压药可能加重夜间体位性低血压，造成夜间起床时的安全隐患。

因此，如何在夜间卧位高血压的控制与日间体位性低血压症状的缓解之间达到一种平衡，需要不断尝试和摸索，寻找个体化的解决方案。

4.2.3晨峰血压增高

4.2.3.1生活方式干预包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。

4.2.3.2药物治疗选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。

此外，维持夜间血压的适度下降（杓型血压），能够有效抑制血压晨峰。

非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。

国内研究显示，与6:

00－8:

00服药相比，19:

00－21:

00服用硝苯地平控释片可以显著降低晨峰血压上升速率。

若单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可以有效降低晨峰血压。

常用的联合降压方案包括：

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联合利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联合长效二氢吡啶类钙拮抗剂、长效的单片复方制剂，如复方利血平氨苯蝶啶片。

对于超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

4.2.4餐后低血压

4.2.4.1非药物治疗

4.2.4.1.1饮水疗法自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水350～480ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg，并有效减少症状的发生。

但是最佳的水摄入量还不确定，应根据患者具体情况个体化制订，对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。

4.2.4.1.2少食多餐可以减少血液向内脏转移的量和持续时间，对餐后低血压患者可能有利，但进餐量与血压的关系还有待深入研究。

4.2.4.1.3减少碳水化合物摄入与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。

中国人早餐以碳水化合物为主，因此，早餐后低血压最为多见。

可改变膳食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。

4.2.4.1.4餐后运动一些小规模研究发现，老年人餐后20～30min间断进行低强度的运动（如步行30m，每隔30min一次）有助于提高心输出量，降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率，但运动量过大则起到相反的作用。

适宜的运动方式、强度和时间还有待于进一步摸索。

4.2.4.2药物治疗我国研究发现，餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压，因此，首先通过合理的降压治疗使血压达标，尤其是有效降低清晨血压。

老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，适用于合并糖尿病的老年患者。

4.2.5白大衣性高血压和隐蔽性高血压

4.2.5.1白大衣性高血压首先进行非药物治疗，包括健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访。

同时，应该进行心血管病风险和靶器官损害的评估。

对于心血管病风险高危或伴有靶器官损害的患者，在生活方式干预的基础上，可给予相应药物治疗，包括服用降压药、调脂和降糖等。

4.2.5.2隐蔽性高血压危害与持续性高血压类似，治疗也应与持续性高血压相同。

在生活方式干预的基础上服用降压药物，保证血压达标，加强家庭自测血压的监测。

4.2.6继发性高血压继发性高血压合并异常血压波动的老年人，通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动。

动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，应该积极控制危险因素，必要时手术干预。

原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者，可以采取药物或手术治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人，可以选择持续正压通气（CPAP）或手术治疗，能够改善睡眠结构和质量，有助于控制血压水平和波动。

4.2.7长时血压变异对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手。

确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性；保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响。

治疗方案或环境因素变化时，应增加血压监测的频率；定期校正血压计；尽量避免漏服或多服降压药；固定的膳食习惯和睡眠模式；季节交替时尽量保持室内温度恒定，及时增减衣物等。

在降压药的选择上，长效降压药优于中短效降压药。

其中，以钙拮抗剂或血管紧张素系统阻断剂为基础的治疗方案可能更为有效。

非洛地平降低心脑血管事件研究（FEVER）亚组分析显示，非洛地平缓释片能够改善老年人随访间血压变异。

此外，季节间的血压变异不仅与环境温度变化有关，还可能是变季时不合理增减降压药的结果，应引起注意。

在医务人员的指导下，于5～6月份及10～11月份重新评估并适当调整治疗方案，可以减小季节间血压波动。