取水许可申请书.docx
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取水许可申请书
取水许可申请书
编号：
（）字申[]第号
申请单位：
申请日期：
年月日
中华人民共和国水利部监制
申请单位（个人）
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
申
请
取
水
理
由
依
据
的
取有
水关
工文
程件
建和
设资
料
目
录
—1—
取水水源
取水工程设计单位
取水地点
设计单位资质证书号
取水工程开工日期
年月日
工期
取水方式
申请取水起止日期
自年月日至年月日
申请取水标的
生活取水
供水人口
人
用水定额
升/人·日
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
工业取水
工业门类
主要产品
主要产品年产量
年总产值
万元
万元产值取水量
米3/万元
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
农业取水
设计灌溉面积
亩
灌溉定额
米3/亩
设计保证率
%
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
发电取水
设计引用流量
米3/秒
机组台数
台
年发电量
千瓦·时
装机容量
千瓦
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
其它取水
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
年取
水总量
取水量年内分配（万米3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
水井工程
井号
水源地点
凿井深（米）
孔径（米）
申请日开采量
（米3/日）
备注
提水工程
工程名称
设计扬程
（米）
水泵型号
设备取水能力
（米3/秒）
台数
设备总取水能力
（米3/秒）
年取水总量
（万米3）
备注
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物主
要尺寸（米）
设计引用流量
（米3/秒）
年取水总量
（万米3）
备注
量水
设施
节水
措施
污
废
水
处
理
措
施
废水
排放
工业废水排放量
吨/日
万元产值废水排放量
吨/万元
退
水
中
含
主
要
污
染
物
退水
地点
注：
退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
取水工程位置及平面布置示意图：
法定代表人申请单位（个人）
（签章）（印章）
年月日
有关部门审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
注：
新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。
取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地流域机构审核意见
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
发证机关审批意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取
水
许
可
证
编号
取水（）字[]第号
取水有效期限
自年月日至年月日
发证日期
年月日
填表说明
一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。
二、本表由审批机关统一编号。
三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办的取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位和个人联合兴办的，填写单位名称。
推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。
五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。
六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。
七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。
八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类型取水形式。
九、本表填写份数为：
由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。
需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。
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