急诊科医疗质量评价体系与考核标准.doc
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急诊科医疗质量评价体系与考核标准
（月份）
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评价指标
评价要点
评价方法
分值
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一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：
首诊负责制，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，预检分诊制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
7
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
二、患者服务与持续改进（50分）
50
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊到入住院及健康教育的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
3
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按要求执行不得分。
4
2、维护患者的合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
5
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
7
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3
3、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
5
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
3
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
3
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2
2、保护患者的隐私。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。
5
2、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
5
三、患者安全目标与持续改进（50分）
50
1、提高用药安全。
1、建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
4
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
4
2、建立实验室“危急值”报告制度。
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
4
2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
5
3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
4
3、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。
无相应警示标识不得分。
4
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得分。
4
3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分。
4
4、认真实施有效的预防压疮护理。
出现不良后果视其情况酌情扣分。
4
4、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
4
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
5
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。
4
四、院前急救管理与持续改进（150分）
150
加强院前急救管理确保院前急救及时有效。
1、院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。
未按规定执行不得分，无相应记录不得分。
15
2、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。
急救物资、车辆随时处于应急状态。
查排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。
20
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按要求执行不得分。
15
4、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实施初步诊断和处理。
未按要求执行不得分。
20
5、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。
未按要求执行不得分。
20
6、做好院前急救和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。
未按要求执行不得分。
10
7、急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。
未按要求执行不得分。
10
8、院前急救不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。
拒收、拒载不得分。
20
9、制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。
未按要求执行不得分。
20
五、院内急诊管理与持续改进（200分）
200
1、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。
1、院内急诊执行三级医师负责制。
未按要求执行不得分。
8
2、急诊患者/伤员严格实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。
未按要求执行不得分。
8
3、急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。
未按要求执行不得分。
8
4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。
未在规定时间内到场不得分。
10
5、设置急诊诊疗区和等待区，布局合理，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。
未按要求执行不得分。
5
6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。
未按要求执行不得分。
5
2、急诊抢数室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。
1、急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。
未按要求执行不得分。
8
2、抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙），并能有效执行。
未按要求执行不得分。
8
3、根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。
未按要求执行不得分。
8
4、急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。
未按要求执行不得分。
8
3、急诊内科/急诊外科/急诊妇产/急诊儿科/专科急诊管理。
1、急诊内科/急诊外科/急诊妇产科/急诊儿科提供24小时急诊服务。
未按要求执行不得分。
8
2、急诊医师必须由3年以上的住院医师或以上医师担任。
未按要求执行不得分。
8
3、急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生独立参与急诊工作。
未按要求执行不得分。
10
4、根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。
未按要求执行不得分。
10
5、急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》。
未按要求执行不得分。
10
6、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
无登记不得分。
8
7、严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
未按要求执行不得分。
10
8、在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
未按要求执行不得分。
10
9、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未按要求执行不得分。
10
10、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规定执行。
未按要求执行不得分。
8
4、急诊观察室管理。
1、严格执行留观病人查房制度，并有记录。
未按要求执行不得分。
8
2、患者留观时间原则上不超过72小时。
未按要求执行不得分。
8
3、留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。
未按要求执行不得分。
8
4、留观病人实施交接班制度。
未按要求执行不得分。
8
六、护理质量与持续改进（200分）
200
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
1、急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良好。
病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；病房环境存在安全隐患扣1分。
2
2、护理人员行为规范，仪表整洁。
不符合要求各扣1分。
2
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。
8
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分;标识不清扣0.5分。
4
5、急救设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
急救设施、设备不全，缺一样扣1分，设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。
4
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。
6
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。
4
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
落实有缺陷各扣1分。
6
4、护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。
6
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人
分。
8
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣0.5分。
12
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。
8
4、临床护理工作以病人为中心，设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。
有效落实护理措施，确保病员的安全，提高护理工作质量。
1、护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握急诊、急救基木技能，能满足临床需要。
护理人员未经过专业培训扣1分，急诊、急救技能掌握不全扣1分。
4
2、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
执行有缺陷扣1分。
4
3、分、预诊24小时有人负责，主动应诊，分诊准确、及时。
执行有缺陷扣1分。
3
4、急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急，及时护送危重病人到相应分区进行诊治。
执行有缺陷的每项扣1分。
4
5、有急危重症相关抢救规范和工作流程。
一项不符合要求扣1分。
4
6、护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。
抽查3名护士，未达到规定要求每人扣1分。
4
7、接受“120”院前调度后，急救护士在5分钟内随救护车及时到达现场，并配合医生实施抢救。
未达到规定要求的不得分。
3
8、护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。
未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。
4
9、各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱落。
管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。
4
10、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。
6
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备设施齐备、完好，急救仪器处于备用状态。
1、抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。
未达到规定要求的每一项扣1分。
6
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。
未达到规定要求的每一项扣1分。
4
3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定.有交接、有记录。
急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。
6
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。
抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1分。
4
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。
1、有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。
4
2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。
无不良事件的防范措施，上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。
4
3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。
4
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，空安瓶回收，未用完的毒麻药品有销毁记录。
未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。
4
5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范，醒目，高危药品有红色标示。
药品混装、裸装各扣l分;药敏标识不规范扣1分;高危药品无红色标识扣1分。
4
6、保证对危重、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实施床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施。
对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。
6
7、输血前核查制度，抽血操作规范。
抽血过程实施监测并有记录。
执行有缺陷的每项扣0.5分。
4
7、按照医嘱要求观察病情、根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
1、急诊及观察病历和处置记录准确。
按照规范要求书写。
抽查3份病历.记录不规范的扣1分。
4
2、各种救治和抢救记录符合要求，并可以溯源。
记录有缺陷的扣1分。
4
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
不符合要求每一项扣1分。
4
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色。
不符合要求每一项扣1分。
8
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
1、区域布局合理，流程符合要求。
不符合要求每一项扣1分。
2
2、护士正确掌握医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。
3
3、传染病人及时隔离，记录完整，按规定上报。
不符合要求扣1分。
1
4、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
执行有缺陷发现一次扣1分。
3
5、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗手法，定期接受手卫生监测。
洗手不规范1人扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。
3
6、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。
监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。
2
7、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣1分。
2
8、使用中的消毒液有标识，无过期。
消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣0.5分。
2
9、用后物品处理规范。
用后物品处理不规范扣1分。
1
10、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。
垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1
分。
1
七、继教培训与物资管理（100分）
100
1、认真做好急诊医护人员继续教育与培训工作，不断提高急诊急救质量。
1、急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力。
未按要求执行不得分。
10
2、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力、熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能。
抽查医师理论及技能，不合格者视其情况不得分。
8
3、急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重患者的急救护理技能、常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。
抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。
8
4、急诊医护人员应定期接受急救技能的再培训。
未按要求执行不得分。
8
5、急诊医护人员每年至少参加2次以上急诊医学相关技能演练，并有相关记录。
未按要求执行不得分。
8
6、急诊医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
未按要求执行不得分。
8
2、做好急救物资准备，保障急诊急救工作顺利进行。
1、仪器设备准备：
心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备、便携式氧气瓶、洗胃机等。
未按要求执行不得分。
12
2、急救器械准备一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。
未按要求执行不得分。
8
3、抢救室急救药品：
心脏复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药；利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。
未按要求执行不得分。
10
4、急救常备抢救药品应定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。
未按要求执行不得分。
8
5、抢救设备应进行定期检查和维护，保证设备完好随时处于功能状态。
未按要求执行不得分。
12
八、医院感染防控与持续改进（100分）
100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
医院感染管理规章制度落实不到位不得分。
15
2、落实院感防护措施，防止医源性感染。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
12
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。
一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未
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