颈部肿物切除术知情同意书.doc

颈部肿物切除术知情同意书.doc

《颈部肿物切除术知情同意书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈部肿物切除术知情同意书.doc（2页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

颈部肿物切除术知情同意书

根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。

医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）呼吸并发症：

气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3）心脑血管并发症：

心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4）伤口并发症：

出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；

5）颈部血管神经损伤：

迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总干或其分支、颈内动静脉破裂；

6）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

7）如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除；

8）如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物；

9）冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗；

10）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

11）误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；

12）术后伤口瘘：

包括腮腺瘘及颌下腺瘘；

13）乳糜瘘；

14）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

15）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

16）诱发原有疾病恶化；

17）术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

18）再次检查/手术；

19）因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；

20）检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

21）检查仍有误诊、漏诊的可能；

22）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

23）局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；

24）耳颞神经综合症；

25）复发；

26）需二次手术；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我接受颈部肿物切除术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

签字为证。

患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医师签名谈话地点：

医师办公室签名日期年月日