无创呼吸机的应用和设定.docx

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无创呼吸机的应用和设定

无创呼吸机的应用和设定

无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。

没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

（单水平的呼吸机品牌当中，最好的是飞利浦伟康（557P）和瑞思迈（S9），我在北京康迈思科技有限公司看到只要七千多。

）

一、NPPV的总体应用指征

主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。

1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

（+1分）

2．有需要辅助通气的指标：

（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；

（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：

动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。

（+3分）

3．排除有应用NPPV的禁忌证。

NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。

但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。

（+2分）

二、NPPV在不同疾病中的应用

临床上应用比较常见的基础疾病有：

AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。

（+4分）

三、在临床实践中动态决策NPPV的使用

多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。

（+2分）

在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。

如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：

意识恶化或烦燥不安；

不能清除分泌物；

无法耐受连接方法；

血流动力学指标不稳定；

氧合功能恶化；

CO2潴留加重；

治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。

（+7分）

NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

NPPV的禁忌证

1．心跳或呼吸停止（+1分）

2．自主呼吸微弱、昏迷（+1分）

3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差（+1分）

4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）（+1分）

5．未引流的气胸（+1分）

6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形（+1分）

7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术（+1分）

8．上呼吸道梗阻（+1分）

9．明显不合作或极度紧张（+1分）

10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）（+1分）

11．严重感染（+1分）

12．气道分泌物或排痰障碍（+1分）

注：

a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。

多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。

（+2分）

1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。

地点可选ICU，急诊科或普通病房。

（+2分）

2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。

注意适应证和禁忌证。

（+1分）

3．患者教育内容包括：

讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。

（+4分）

4．体位：

常用半卧位（30～45度）。

（+1分）

5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。

由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。

通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。

佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。

（+5分）

6．选择呼吸机：

根据呼吸机的性能和要求选用。

（+1分）

7．参数选择：

开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。

具体方法：

调整IPAP10cmH2O，EPAP0cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。

或CPAP4～5cmH2O或低压力水平吸气压：

6～8cmH2O、呼气压：

4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。

根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

（+4分）

8．密切的监护（漏气、咳痰等）常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。

基本监测应该包括：

生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。

所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。

（+4分）

9．疗效判断起始治疗评估判断标准如下：

（1）临床表现：

气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；

（2）血气标准：

PaCO2、pH值和PaO2改善。

最终评估指标通常用气管插管率和病死率。

（+2分）

10．治疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。

AECOPD的治疗时间每次3～6h，每天1～3次。

肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。

急性呼吸衰竭治疗3～7d。

慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。

（+4分）

11．并发症和不良反应NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。

尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。

（+2分）

12．辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。

加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。

（+2分）

1．临床应用时注意适应症和禁忌症。

（+1分）

2．操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。

（+1分）

3．应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。

（+1分）

4  尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气  

 使用BiPAP前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数  ．采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）：

a. 血压、脉搏、呼吸频率、体温；  b.  皮肤颜色，末梢灌注情况  c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊 

2．实验室数据（至少包括以下几项）  

a. 动脉血气  

b.  胸部X线检查  

c. 血氧饱和度检查（SpO2）  启用BiPAP呼吸机 

1. 上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用 

2. 首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要用15-30分钟的时间，细心调节压力，

帮助病人成功使用呼吸机。

如果没有患者的理解和配合，无创通气使用的成功率将大受影响  

3.仔细选择、佩带鼻罩（非常重要） 

a. 选择病人感觉最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩  b. 必要时选择使用合适的鼻梁垫  

c. 调节头带松紧度，使没有明显的漏气，但头带不能过紧。

头带过紧可引起病

人不适和的使漏气增加。

佩带头带后可让病人适当变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气 

4.观察DCP面板（BiPAP S/T-D）或监视屏（BiPAP Vision） 上的漏气量监测，漏气量值可作为鼻罩佩带是否合适的参考 

    5.对于明显焦虑的患者不应过分强迫其使用鼻罩或面罩，可以试用接口器以使患者逐渐适应BiPAP压力支持治疗，也可使用少量镇静剂。

如病人实在无法接受BiPAP治疗，则可考虑换用其它通气方式。

  压力的初始设定  

1. IPAP：

6-7cmH2O  2. EPAP：

4cmH2O  

3. 吸氧流量----将氧气管接于病人鼻罩或面罩上。

建议初始流量为5L/min  4.BiPAP模式----根据临床情况选定  

 同步模式（S） 

 同步/时间控制模式（S/T）   时间控制模式（T）  

 成比例辅助通气（PAV）  

进一步调节BiPAP呼吸机的参数的设置  

I. IPAP----每隔10分钟左右调高2cmH2O,以提高支持压力，增加通气量  

II. EPAP----每次调高2cmH2O以增加功能残气量。

当EPAP调高后，IPAP要相应调高

同等数值以保持支持压力水平。

一般情况不宜超过6cmH2O，特别是COPD病人  III. 潮气量估计值=（IPAP-EPAP+2）*50ml 

IV. 给氧----适当调节给氧流量以保持满意的氧合状态 V. 设置气道压力监测器的高压及低压报警。

VI. 提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医生、护士 

5 

VII. 定期进行胸部X线检查，观察气胸的好转情况  VIII. 

病人上机后可以方面监护病人  I. 体格检查  

II. 血压、脉搏、呼吸频率、体温 III. 皮肤颜色，末梢灌注 IV. 是否动用辅助呼吸肌肉 V.  有无胸腹矛盾运动 VI.  胸部听诊  

IX. 实验室检查  

I. 动脉血气 

II. 胸部X线检查 III. 经皮氧饱和度  

第四章 BiPAP呼吸机使用过程中常遇问题的解释及解决方法 

1、上机后出现不同步  

1） 病人跟随呼吸机送气节奏调整自己的呼吸节律，结果使自主呼吸的吸呼转换出现间

歇，造成不同步  

2） 病人呼气末短暂停顿，会感觉呼吸机送气过早  3） 张嘴呼吸，导致漏气过多  

呼吸机同步控制系统故障，此时会出现完全没有IPAP与EPAP的转换 解决方法：

1）     前两种情况主要由于病人初次使用BiPAP呼吸机，精神紧张造成，应对病人进

行耐心的辅导训练，甚至亲自示范，一般在短时间内可以逐渐适应 

2）    如果病人神志清楚，能够配合，则提醒其闭口呼吸。

如病人不能配合则可换言之

用口鼻面罩  

上机后患者主诉呼吸困难不改善或加重的可能原因  

1. 可能存在没有发现无创通气的禁忌症  

2. 机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时间过短  3. 上机后，病人主动努力深呼吸，造成呼吸困难症状加重  4. 精神紧张造成自我症状加重  5. 吸入氧流量或氧浓度过低  6. 支持压力不够  

7. 病人内源性PEEP过高，而EPAP不够  

8. 病人主诉“呼吸困难加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒绝使用呼吸机的借

口，如经济的或观念的原因等等  

解决方法：

1） 首先仔细排除禁忌症，如自发性气胸； 2） 病人训练，使其尽快适应治疗 3） 如有必要调节给氧量 4） 如有必要调节压力 

5） 过度焦虑的病人，少量使用镇静剂 潮气量过小  

 使用BiPAP呼吸机时，潮气决定于病人自主呼吸努力程度、支持压力、气道阻力及

 6 肺弹性阻力等多方面因素。

在其它因素相对不变情况下，支持压力（IPAP与EPAP之差）越大，病人所得到的潮气量越大。

解决方法：

加大IPAP及EPAP的差值  CO2潴留改善不理想  

 支持压力过低，潮气量过小  解决方法：

加大PS  

第五章BiPAP呼吸机临床应用 

IPAP/EPAP  

潮气量 

 1. 哮喘持续状态,如无PaCO2升高 

o IPAP：

8-10   CmH2O    o EPAP：

<5 CmH2O 

2.  呼吸功能障碍合并慢性心功能不全、继发肺水肿、气促、心悸，PaCO2升高、心

率大于100次/分 

o    IPAP：

6-8 CmH2O  o    EPAP：

3  CmH2O  o   同时用利尿剂  

3. 成人呼吸窘迫综合症  

o 通气模式：

S、或S/T；备用呼吸频率；18次/分； o IPAP：

o 其他：

药物及其他治疗按常规进行