临床科室资料目录1.doc

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临床科室资料目录（最新）

一、医疗质量安全管理与持续改进

㈠、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理工作计划并实施

3、科室质量与安全工作制度并落实

4、科室质量与安全管理的各项工作记录

5、质控小组每个月进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报

6、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析（一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。

住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标四、合理使用抗菌药的监测指标五、医院感染控制的监测指标）

7、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进

8、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工作

9、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料

10、危急重病例的急救流程

11危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当）

12、科室制定急危重症应急预案及流程

13、医患沟通技巧手册

14、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施

15、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案

16、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程度和上报制度

17、科室应建立患者安全目标及实施措施

18、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案

19、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析

20、医疗投诉登记表

21、医疗安全管理小组活动记录本，（开展教育、培训及检查、分析、整改）

22、巨大医疗过失行为报告制度（重点：

医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度）

㈡、医疗质量管理与持续改进

1、医院医疗核心制度（≤医院管理资料汇编≥及本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。

2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系

3、职能部门医疗质量管理文件汇总册

4、职能部门日常检查结果及反馈资料

5、医疗质量控制记录本

6、科室应建立患者安全目标及实施措施

（三）医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

11、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名册、工作职责及活动记录、

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径质量管理手册（填写齐全）

9、患者满意度调查表（到医务科复制）及汇总表

10、临床路径变异表（到医务科复制）

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

15、临床路径开展持续改进情况

16、临床路径相关控制指标统计月报表

17、每月临床路径质量考核表

（五）住院诊疗管理与持续改进

1、抗菌药物临床应用管理办法、临床应用抗菌药物实施细则、药物临床应用指南

2、患者病情评估制度（首程及上级医师第一次查房要进行病情评估）

3、肠外营养疗法规范或指南

4、激素、肿瘤化学治疗类药物与血液制剂的使用指南或规范

5、肿瘤化学治疗药物可能发生的不良反应处置预案

6、有超常规、超剂量、新用途的用药方案病例讨论制度及活动记录

7、疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序、并有会诊讨论记录

8、临床诊疗组名单，要根据临床工作需要及时调整。

建立各级各类人员岗位职责与技能要求

9、院内外会诊管理制度与流程

10、患者出院指导与随访制度及流程、包括对特定患者的随访制度并有记录

12、住院超过30天患者管理与制度:

作为科室查房的重点、评价记录表一式两份，一份报医务科

13、病历书写基本规范

14、病历质量管理小组名单、计划、及质控活动记录：

病历质量管理小组每月对现病历进行抽查、对出院病历进行全面检查评分、分析，结果作为医师工作业绩的考核内容。

15、患者出院随访记录本

（六）手术治疗管理与持续改进

1、手术医师资格准入制度与手术分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度、授权申请、审批表

2、手术医师分级授权管理档案（晋升、医疗纠纷）

3、术前讨论制度、讨论记录本（2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。

讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4、各种知情同意书样表

5、重大手术审批制度、重大手术报告审批表

6、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度

8、术后病理学检查的规定与流程、有追踪与讨论记录

9、科室有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”措施

10、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

11、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

14、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

15、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

16、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价评价瑟再授权的重要依据。

二、依法执业管理：

1≤医院管理手册≥

2、临床诊疗指南

3、临床技术操作规范

4、——科临床诊疗资料（诊疗常规与操作规程）

5、各级人员岗位职责

6、工作制度

7、医务人员档案（证书）

8、科室排班表（一、二、三线）

9、医院医疗相关文件：

⑴、医院医疗管理文件、通知

⑵医务科医疗管理文件、通知

⑶医院工作及创“三甲”简报

⑷、院刊

三、、医院感染管理：

1、医院院感方面文件或传染病防治方面的文件、院感管理制度汇编等等；

2、本科室制定的《医院感染管理制度》和《消毒隔离制度》等与院感相关的制度（务必是最新制定并打印的）；

3、本科室《院感工作手册》，要认真填写相关内容及本科室组织的院感知识学习（全科医护人员要集中学习），召开本科室院感专题会议讨论本科室院感控制情况及下一步工作安排；年度总结

4、每个月科室要有一次院感方面的自查记录及下一步整改措施；

5、我院每季度下发的《医院感染通讯》；（2011年开始，每季度一期）

6、我院翻印的《院感诊断标准（试行）》；

7、本科室的消毒隔离本、监测资料等相关资料，院感重点科室人员体检报告等；

8、院感科根据上级卫生部门要求及“创三甲”要求另行通知的有关内容。

9、XXX科院感管理小组组成及分工职责

10、输血不良反应及医院感染病例上报与登记

四、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）安徽省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物使用管理小组活动记录

6、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

（五）抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书

（六）院文及责任状及科内控制措施

（七）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

（八）药物不良反应登记表

五、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科发展规划、年度计划、总结

2、科室人员及变动情况表及科室组织机构示意图

（三、）院领导行政及业务查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）专科特色与水平

（五）科研、三新项目开展情况及论文发表

（六）科室各种级各类技术人员履职评价材料

（七）有人员紧急替代程序和替代方案；有紧急替代人员有效联络方式

（八）重点学科建设（建设规划、计划、落实情况（科室规模、人才培养、学科建设、技术发展水平等）

六、临床教学实习记录：

（一）、有教研组：

名单及职责

（二）实习轮转表

三）教学计划及落实

（四、实习医生病历书写考核记录

（五）学习记录及小讲座课件

（六）教学登记本登记齐全

（七）出科考试

（八）临床教学管理制度（《医院管理资料汇编——教学与科研》

（九）XXX科临床实习教学文件：

XXX科临床实习大纲

（十）进修、县级对口扶持人员培训计划及落实情况

1、通知单

2、专人负责带教

3、带计划

4、带教效果评价

5、考核

七、各种记录本：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

（五）术前讨论记录

（六）交接班记录本

（七）临床用血管理手册

八、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）人才培养规划、计划、检查、分析、改进措施

（五）临床科研

1、管理制度与审批程序

2、申报书

3、医学伦理委员会批复

4、患者知情同意书

5、有全程追踪、阶段总结和结题效果的评价

6、项目研究报告及相关证明材料

7、获奖证书

8、科研课题立项文件、立项课题申报表、课题进度表、随访记录、原始材料登记、知情告知书等

（七）科室培训资料及课件

1、科室各级各类人员三基三严培训计划与实施方案

2、三基培训课件

2、三基培训记录

3、三基考核试卷汇总

4、院感考核试卷汇总

6、各种应急预案培训

7、法律法规培训

8、应知应会材料

（八）住院医师规范化培训

1、院文件

2、科室培养计划、落实、有检查、有考核、有效果评价

5、有专人负责带教

（九）其他：

指令性任务的相关材料

临床科室近期工作安排

一、检查材料时限：

评审前一年（2012年）

二、资料准备

㈠、软件资料（见临床科室资料目录）（本月中旬完成，准备督查）

㈡、病历质量方面

1、现病历质量：

从现在开始要每份过关

2、归档病历：

死亡病例、专科技术项目病历、医疗纠纷病历、临床路径病历、新技术（新项目）病历、非计划再次手术的病例、住院超过30天的病历、疑难危重病历、全院会诊病历、不良事件报告病例。

各科室要进行梳理统计、调阅、整理。

3、建立医师病历质量考核：

现病历抽查、出院时每份病历评分、最终对每位医师病历质量进行统计分析，纳入科室个人业绩考核内容。

4、病历归档要及时：

要求自8月份始一般病人3日内归档

5、病历首页填写齐全，规范（第七单统计内容大部分是从中提取获得的。

）

入院许可证粘贴于首面背面（参照化验粘贴方法）费用直接填入病历首页。

6、加强出院小结书写质量、医患沟通制度（各种告知及诊疗计划等）、健康教育

㈢、抗菌药物管理

1、填写抗菌药物管理手册

2、成立抗菌药物管理小组

3、定期开展抗菌药物抽查

4、对每份抗菌药物病历进行登记统计，对每位医师临床用药情况进行统计评价。

同时填写月报表报医务科一份。

（从7月份开始）

㈣临床路径

1、对7月份以前开展的病例分月进行统计上报（8月8日前报医务科）

2、7月份以后的开展的临床路径病例必须要求入径率达50%，完成率达70%以上，每月8号前准时上报医务科。

医务科每月不定期进行抽查，抽查结果与科室、负责人奖金挂勾。

3、严格执行临床路径相关要求。

㈤、危急值登记、报告、处理需要加强；从现在开始各科室一定要按照危急值管理制度执行。

检查组不定期进行抽查

㈥、不良事件、住院超过30天、非计划再次手术、危重病人登记与上报：

1、7月份以前的要予以补报（一周内）

2、7月份以后要及时上报

㈦、输血管理：

A、输血文案及病历输血相关记录的规定

（一、输血知情同意书

1、输血知情同意书中各项内容应如实填写完整。

2、输血知情同意书签署前已检测输血前九项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在相应项目栏内填写“标本已抽，结果未回”。

4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

1、决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

2、输血前病程记录应有输血指征描述。

3、输血后病程记录中应有输血量记录。

4、麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

5、输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应回报单》回报输血科。

6、发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、出科病历输血相关内容质检规定

各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科。

1、病历中附有输血知情同意书。

2、输血知情同意书中各项内容填写完整、正确。

3、病历中附有输血前九项检测报告单。

4、病历中附有完整的输血报告单（发血单）。

5、输血前有血常规检测报告。

6、输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

7、麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

）

B、认真填写输血管理登记本

C、每月对医师临床用血情况进行登记、统计、分析，报医务科（从7月份开始）

D、申请要主治医师以上人员申请，超过1600ML要经过医务科审批。

（从今天开始）

㈧、新技术、新项目（今年开展的三新项目补报于8月8日前上报医务科）

1、申报书

2、申报人员资格材料

3、科室讨论记录和审批意见*

4、院科学技术委员会及医学伦理委员会以讨论审批

5、开展情况统计分析

6、适应症掌握情况

㈨、核心制度落实情况，要严格执行从本月起我们将进行专项检查

㈩、应知应会：

从现在开始准备，检查组将不定抽查

1、核心制度

2、病人合法权益

3、三基－－按排相关人员从现在开展准备，名单报三甲办（8月8日前报三甲办）

4、急救知识、危重急诊抢救流程

5、本科诊疗常规与操作规程

6、临床路径相关知识

7、岗位职责

8、临床危急值制度及域值范围

9、各种报告制度

10、各种应急预案

11、输血、院感及抗菌药物相关培训

12、病历书写相关知识

13、住院患者病情掌握情况

（十一）相关专科除按照上述要求完成外还应完成相关专科要求进行。

（十二）住院疾病及住院手术统计指标（第一季度、第二季度于8月15日前报三甲办）