贴面修复知情同意书.doc

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贴面修复知情同意书

尊敬的：

感谢您对我院的信任！

为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

诊疗方案：

二、内容

1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。

3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。

5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。

6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。

7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。

8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。

9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。

您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。

10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

11.本期治疗总费用：

元，详细如下：

上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名：

医生签名：

监护人

或

家属确认：

亲缘关系：

签订日期：

年月日

（注：

本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。

）