神经内科疾病鉴别诊断总表.doc

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体格检查

T：

..˚C，P：

..次/分，R：

..次/分，BP：

..mmHg；

意识清晰，发育正常，营养中等，自动体位；查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌，蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。

头形如常；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在；耳廓无异常，外耳道无流脓；鼻翼无扇动；唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，呼吸运动对等，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺野未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，未扪及震颤，心浊音界无扩大，心率..次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及异常包块，无压痛、反跳痛。

肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门外生殖器未见明显异常。

脊柱四肢无畸形、关节活动自如。

神经系统检查：

双眼球各向运动正常，视力尚可。

双耳听力正常。

双侧鼻唇沟无变浅，伸舌剧中，浅深感觉无异常。

四肢肌力、肌张力正常对称。

腱反射活跃。

双侧Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Chaddock征、Gordon征、Lasegue征阴性。

脑膜刺激征阴性。

此处总结了眩晕的鉴别诊断：

小脑出血：

患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。

少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。

重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。

多在48小时内引枕大孔疝而死亡。

颅脑影像学可以明确诊断。

美尼尔病：

又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。

病人多数为中年人。

发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。

可有或无颈椎病的症状。

颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。

基底动脉偏头痛：

患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。

脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。

经颅多普勒可发现BA及MCA血流速度持续增快。

前庭神经元炎：

是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。

一般认为可能为病毒感染所致。

发病年龄一般为20-60岁（平均39岁）的成人。

大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃肠道感染史。

起病突然，常在睡醒后发病，临床表现为严重、持续性眩晕，伴跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕吐，持续性快速眼球震颤，无耳鸣耳聋及神经系统体征。

通常发作2-3天后症状减轻。

神经官能性眩晕：

病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。

颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。

诊疗计划：

1、脑血管科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测血压。

2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCD、颈椎平片等，以助诊疗。

3、抗血小板聚集：

拜阿司匹林。

4、扩张脑血管，保护神经元：

尼莫地平。

5、降血脂，稳定斑块：

阿托伐他汀。

6、改善循环供血：

丹参川芎嗪。

7、清除自由基，保护脑神经元：

依达拉奉。

高血压性（自发性）脑出血

鉴别诊断：

脑血栓形成：

本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人。

常于安静时或睡眠中发病，血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。

可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状，神经系统检查可发现定位体征，意识多清楚，颅内压增高不明显，颅脑影像学检查可以明确诊断。

脑栓塞：

指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。

起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。

神经系统查体有定位体征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。

急性硬膜下血肿：

于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间桥静脉破裂出血，患者有明确的外伤史，可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位体征，头颅CT可见硬膜下出血，可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状，结合外伤史及脑CT可以确诊。

颅内占位：

常慢性起病，以局造性神经功能缺损为主要表现，症状渐进加重，出现头痛呕吐等高颅压表现，患者一般有其他部位的肿瘤病史，颅脑影像学检查可以明确诊断。

CO中毒：

（对于昏迷患者）常见于有CO接触的患者，首发症状以意识障碍为主，早期常无明显的神经定位体征，颅脑影像学检查早期无异常，严重者可出现脑水肿，血COHb可升高。

确诊依靠明确的病史。

诊疗计划：

1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。

2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。

及时复查血常规、肝肾功、颅脑CT。

3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。

吸氧改善脑供氧。

4、脱水降颅压：

甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。

5、低温脑保护治疗。

6、预防肺部感染：

头孢哌酮舒巴坦钠。

7、保护胃粘膜：

奥美拉唑。

8、补充水电解质，保持水电解质平衡。

9、注意血肿变化，必要时手术治疗。

10、预防继发性癫痫：

卡马西平。

11、预防脑血管痉挛：

尼莫地平。

蛛网膜下腔出血

鉴别诊断：

脑栓塞：

指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。

起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。

神经系统查体有定位体征，一般无脑膜刺激征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。

小脑出血：

患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。

一般不出现脑膜刺激征，颅脑影像学可以明确诊断。

脑膜炎：

真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，病初先有发热，以头痛发热等上呼吸道感染的症状为最初表现，CSF可见感染的表现，腰穿脑脊液中常无红细胞，颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。

诊疗计划：

1.脑血管科护理常规，一级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。

2、安静绝对卧床。

3、降颅内压：

甘露醇。

4、调控血压、防治脑血管痉挛：

尼莫地平。

5、镇痛、镇静、镇吐：

冬眠合剂。

6、抗抽搐：

卡马西平

8、补充水电解质，保持水电解质平衡。

9、防治再出血：

氨基己酸　

10、脑脊液置换疗法。

11、密切观察病情变化，必要时侧脑室穿刺引流。

12、选择合适时机行脑CTA或DSA，以发现病因，积极治疗。

海绵窦血栓形成

鉴别诊断：

1、眶蜂窝组织炎：

为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，常单侧发病，眼球固定多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。

严重者可以出现炎症向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。

根据病史先后可以做出鉴别。

CT检查可以协助诊断。

2、眶内肿瘤：

眶内肿瘤继发感染时，与海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常发生于眼球突出之后，现有肿瘤的病史，可根据病史加以鉴别。

CT检查可以协助诊断。

3、甲状腺功能亢进症：

是一种常见病，多发病，原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病。

可以出现双眼突出，但是常有其他高代谢症候群，血甲状腺激素升高，影像学可见甲状腺肿大。

诊疗计划：

1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。

2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。

及时复查血常规、肝肾功、CT。

3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。

吸氧改善脑供氧。

4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗。

5、脱水降颅压：

甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。

6、低温脑保护治疗。

7、预防肺部感染：

头孢哌酮舒巴坦钠。

8、保护胃粘膜：

奥美拉唑。

9、补充水电解质，保持水电解质平衡。

10、活血，改善循环：

丹参川芎嗪

11、改善血容量，补液治疗。

上矢状窦血栓形成

鉴别诊断：

脑出血：

患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病头痛，频繁呕吐，一侧上下肢无力，重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。

多在48小时内因枕大孔疝而死亡。

颅脑影像学可以明确诊断。

脑脓肿：

常面部、外耳道等感染后出现，表现为发热、头痛、颅内压力升高出现呕吐等表现，严重者出现定位体征，昏迷，颅脑CT可以发现病灶，腰穿脑脊液压力升高，出现感染表现。

确诊依据病史和影像学表现。

颅内肿瘤：

常无明确病史，进展相对缓慢，早期可无症状，颅内压力升高的症状一般最早出现，表现为头痛、呕吐、视力障碍。

逐渐可出现占位性定位体征，脑CT可以发现病灶，可强化。

若有其他部位的肿瘤依据，则进一步可以佐证颅内转移性占位的可能。

诊疗计划：

1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。

2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。

及时复查血常规、肝肾功、CT。

3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。

吸氧改善脑供氧。

4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗：

低分子肝素。

5、脱水降颅压：

甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。

6、低温脑保护治疗。

7、预防肺部感染：

头孢哌酮舒巴坦钠。

8、保护胃粘膜：

奥美拉唑。

9、补充水电解质，保持水电解质平衡。

10、活血，改善循环：

丹参川芎嗪

11、改善血容量，补液治疗。

高血压脑病

鉴别诊断：

1、高血压血压危象：

患者多有高血压病史，在紧张、疲劳、突然停服降压药、及嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等诱因作用下，血压急剧上升，以收缩压升高为主，多表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊以及心脏、肾脏等靶器官缺血症状，脑水肿症状不明显。

2、脑出血：

患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。

3、蛛网膜下腔出血：

患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛，呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。

诊疗计划：

1、卧床休息

2、尽快降血压：

3、降低颅内压，减轻脑水肿

4、控制癫痫发作

5、预防心衰等严重并发症

血管性痴呆

鉴别诊断：

1、Alzheimer病：

患者多无突发卒中样起病，逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活需他人帮助，严重者卧床不起，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴呆，CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张，确诊需要脑组织活检

2、正常颅压脑积水：

患者发病比较隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁。

行CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。

诊疗计划：

1、抗血小板聚集：

阿司匹林

2、改善认知功能：

尼莫地平

3、控制血压、血脂、血糖

4、对症处理

头痛待诊：

鉴别诊断：

1、偏头痛：

反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。

常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。

活动后头痛加重。

2、脑出血：

患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。

3、蛛网膜下腔出血：

患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。

诊疗计划：

昏迷待诊：

鉴别诊断：

1、大面积脑梗死：

患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清，若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数脑神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断。

2、低血糖昏迷：

患者饥饿或是糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。

3、糖尿病酮症酸中毒：

患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16.7-33.3mmol/L，血酮体大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。

诊疗计划：

短暂性脑缺血发作：

好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超过24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。

头部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊断。

癫痫部分发作：

一般主要表现为局部肢体的抽动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间短，EEG可有异常。

部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引起，头部CT和MRI可能发现病灶。

梅尼埃病：

好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。

眩晕具有发作性和复发性的特点即眩晕有明显的发作期和间歇期，一般持续数小时，反复听力丧失，耳鸣和一只耳胀满感。

患者除自发性眼球震颤外，中枢神经系统检查正常，无神经系统定位体征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。

偏头痛：

多在青年期发病，女性较多见，常有家族史，以反复发作搏动性头痛为特点，常有视觉先兆如为亮点、闪光等或伴有呕吐先兆消退后出现头痛，可超过24小时，神经系统查体无阳性体征，麦角胺制剂止痛有效。

前庭神经炎：

多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。

常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4-5天。

头部移动时症状加重，但听力不受影响。

冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。

脑梗死：

多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状。

突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征，持续24小时以上，可用某一血管综合症解释。

CT或MRI发现梗死灶即可确诊。

脑栓塞：

青壮年多见，活动中发病，一般无前驱症状，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的脑卒中。

意识清楚或轻度的意识模糊，累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等，多数病人有栓子来源的原发病史如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。

脑出血：

多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者，情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状，颅脑CT或MRI可明确诊断。

脑血栓形成：

多见于有动脉粥样硬化及高血压、糖尿病、冠心病的中老年人，常于安静状态下或活动中突然起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，迅速出现局灶性的神经功能缺损的症状和体征持续24小时以上可以用某一血管综合征解释，头部CT或MRI发现梗死灶即可确诊

腔隙性脑梗死：

多见于有多年高血压病史的老人，尤其是65岁以上者。

多在安静时急性或逐渐起病，出现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑症状。

头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断。

脑分水岭梗死：

多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有TIA发作病史。

发病时有血压下降和血容量不足的表现，起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语共济失调意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊

缺血性脑血管病诊疗计划：

1、脑血管科疾病护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，（吸氧），监测血压、（生命体征、瞳孔及意识变化）

2、低温脑保护：

冰帽

3、抗血小板聚集：

阿司匹林肠溶片

4、扩张脑血管，预防血管痉挛：

尼莫地平片

5、脱水降颅压：

20%甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷、速尿

6、保护胃黏膜，预防应激性溃疡：

奥美拉唑、泮托拉唑

7、预防感染：

8、补充电解质，保持水、电解质平衡

9、活血化瘀，改善脑血环：

10、营养脑组织，脑保护治疗：

11、定期复查电解质、头颅CT调整治疗方案