区中医医院临床科室综合考核目标.doc
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临床科室综合考核目标细则
科室：
年月分数：
科室医疗质量和安全工作目标（60分）医务科负责得分：
序号
考核项目
考核标准与评分方法
加减分
备注
1
实行医疗制度院科两级负责制，科室质量与安全管理小组定期开展活动
1.科室质量与安全管理小组健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划，每月进行1次质控自查并有记录。
（科室未建立质量与安全管理小组扣5分，未开展活动每次扣5分）
2
科室业务讲座至少2次/月
1.科室业务学习是否有计划2.是否有学习课件或讲义3.是否有签到表和学习笔记。
（少开展1次减1分；弄虚作假减2分。
）
3
严格执行首诊负责制
发现推诿病人、未按制度执行转科、转院，每人次减1分，病人投诉每人次减2分。
4
严格执行三级医师查房制度
抽查病历，科主任及上级医师查房记录是否规范，未做到减2分/每例。
5
严格执行查对制度
1.是否两种以上方式确定患者身份；2.相关人员是否执行查对制度和流程并履行相应职责。
（现场查看，核对患者身份程序不符合规定，发现一次减2分。
相关人员对制度不熟悉，每人次扣1分）
6
严格执行手术安全核查制度、风险评估制度。
抽查手术病历，检查手术安全核查表、手术风险评估表，未核查或未评估，减2分/例，不规范减0.5分/例。
7
严格执行值班交接班制度
查当月交接班记录本，缺一天减1分，记录一次不规范减0.2分。
8
疑难危重病例、死亡病例讨论制度
查当月讨论病例、记录本，未按规定执行每例减2分；记录不规范减0.5分/例，讨论中无中医内容减0.5分。
9
执行术前讨论制度，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
1.查当月手术病历是否有术前讨论；2.是否为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
（查手术病历，违反制度每例减1分，不规范每例减0.5分）
10
严格执行危重病人抢救制度
1.查科室抢救设备和药品是否完备；2.查病历中的抢救记录和抢救记录本。
（未按规定执行每次减2分；记录不规范减0.5分/例。
）
11
会诊制度
1.会诊时限是否符合；2.会诊单填写是否符合规范；3.病程记录中是否有会诊意见及执行情况记录（查会诊记录本，未及时到位，一次减1分，会诊记录不规范减0.5分/次）
12
严格执行手术分级管理制度，执行高风险有创技术操作授权制度
1.有医师手术分级授权名单和高风险技术操作项目目录和人员授权名单。
2.卫生技术人员依据授权名单开展相应操作。
（无名单扣5分，查手术病历，违规操作每次扣2分）
13
严格执行病历管理制度
不按时限完成，每份减4分。
有涂抹，每处扣1分。
内涵有瑕疵，每处扣0.2分。
14
严格执行“危急值”报告制度与工作流程
1.是否熟悉危急值管理制度；2.严格执行危急值报告制度。
（不熟悉制度每人次扣1分，“危急值”登记不完整减0.5分/例，“危急值”处理和记录不符合要求减0.5/例。
）
15
严格执行医患沟通和授权委托制度
1.医护人员是否熟悉医患沟通制度；2.是否履行告知义务，包括入院、病情变化、出院是否告知；3.书面沟通内容、医患双方签字是否完整规范。
4.是否履行授权委托制度（查病历，发现不规范，每份病历扣1分。
）
16
执行抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求。
1.是否执行分级管理制度；2.是否有抗菌药物使用指征；3.抗菌药物选用是否合理；4.抗菌药物使用疗程是否规范；5.联合用药指征是否明确。
（抽查住院病历或门诊处方，违反分级管理制度减1分，发现一例不合理用药情况减1分。
）
17
I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%
抽查当月I类切口病历，每增5％减1分。
18
严格执行医疗安全（不良）事件报告制度
科室是否建立医疗安全（不良）事件报告表
并及时登记上报（无医疗安全不良事件登记表扣2分，不及时登记上报每例扣1分）
19
严格执行输血制度
1.输血指征是否明确；2.各项表单填写是否完整规范；3.输血病程记录是否规范；4.输血效果是否进行评价；5.交接、查对工作是否规范。
（查输血病历，不规范书写相关输血文书一处减0.5分，无输血指征减1分。
）
20
出院指导与随访
1.是否对出院患者进行随访并登记；2.对出院患者指导包括服药指导，营养指导，康复训练，生活和工作中注意事项。
（查出院记录、出院记录本和随访登记本，出院记录不规范，扣0.2分/份；缺随访，扣0.2分/例，）
21
传染病登记合格率≥95%，漏报率：
0
查住院登记本，不合格一例减0.1分，每漏报1例减1分。
22
大型仪器检查阳性率≥70%
每降10％减0.2分。
23
控制非计划再次手术
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.科室是否开展培训并落实。
（人员访谈，不熟悉相关制度和流程每人次扣0.5分，）
24
依法执业
科室专业技术人员是否依法执业（发现1次违规行为扣5分）
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（40分）得分：
序号
考核项目
考核标准与评分方法
加减分
备注
1
门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）≥60％
抽查1天科室门诊处方，每降1％减1分。
每增加1%加1分。
2
门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%
抽查1天科室门诊处方，每降1％减1分。
每增加1%加1分。
3
中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求
抽查1天门诊饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。
4
严格执行《中成药临床应用指导原则》
抽查1天门诊中成药处方，无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），剂量、用法错误，每张处方扣0.5分。
辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查2份住院病历，使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣1分。
5
严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
抽查本月2份病历，四诊资料不完整，每份病历扣0.5分；首次病程和病程记录理法方药不一致，每份病历扣0.5分；中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
6
针灸科非药物中医技术治疗人次占其门诊总人次比例≥70%，
抽查针灸科门诊日志，每降1％减0.5分。
每增加1%加0.1分。
7
按照相关要求开展中医特色服务项目
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
（内科10种、外科18种、针灸科9种、急诊科5种、妇科10种）
8
开展中医诊疗技术项目数量符合要求
查看科室患者使用中医诊疗技术项目登记表，不足一项减1分。
9
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作
抽查本月2份病历，查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
10
常见病及优势病种诊疗方案
制定3个以上，无方案减5分，少一个减3分，抽查本月2份病历，无体现每份减1分。
医师掌握本专科诊疗方案，科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）
11
中医临床路径应用
实行1个以上，无应用减5分，抽查2份临床路径应用病历，无体现每份减1分。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
12
常见病及优势病种诊疗方案每年要有总结优化
每年初检查，无总结优化方案每少一个减5分。
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