七个单病种质量管理自我评价简表.doc

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急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表

病案号：

入院日期：

出院日期：

发病时间：

年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：

年月日时分

溶栓开始时间：

年月日时分，PCI开始时间：

年月日时分

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

检查8

急诊

入住30

分钟内

入住60分钟之内

90分钟之内

120分钟之内

24小时之内

住院

期间

出院日

到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★

有禁忌证□

实施左心室功能评价（入院24小时内实施）

胸片：

肺水肿

有□，无□

24小时之后实施□

CDFI：

LVEF

≥40%□，≤40□

24小时之后实施□

再灌注治疗★

STEMI或新发LBBB□

3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□

有禁忌□

3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□

有禁忌□

实施类型

1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□

冠脉造影病变血管位置

LAD□、LCX□、RCA□、LM□

血管狭窄程度

□＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞

PCI靶血管

LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□

术毕TIMI血流恢复程度

0级□、1级□、2级□、3级

实施PCIICD-9-CM-3编码

36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□

3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。

PCI适应证：

是□、否□

转院：

是□、否□

到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24h内）★

入院24小时内用药：

是□、否□

有禁忌证：

□

住院期间使用★

阿司匹林/氯吡格雷

β受体阻滞药

ACEI/ARB

他汀类药物

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

禁忌证者

□有/□无

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

出院时继续使用★

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

使用□

未用□

健康教育

7.1戒烟健康辅导

无烟史□

7.2控制危险因素

7.3坚持二级预防

低密度脂蛋白胆固醇评估

入院前30天内：

是□否□

住院期间：

是□否□

住院总费用

￥（元），其中药费：

（元）

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

检查8

急诊

入住30

分钟内

入住60分钟之内

90分钟之内

120分钟之内

24小时之内

住院

期间

出院日

10.并发症

10.1溶栓并发症治疗□

10.2直接PCI并发症治疗□

10.3心梗并发症治疗□

□脑出血：

□是/□否

□升血压治疗：

□是/□否

□脑栓塞：

□是/□否

□抗心律失常治疗：

□是/□否

□消化道大出血：

□是/□否

□抗心力衰竭治疗：

□是/□否

□腹膜后出血/血肿：

□是/□否

□抗心源性休克治疗：

□是/□否

□肌肉内大出血/血肿：

□是/□否

□抗机械并发症治疗：

□是/□否

□股动脉穿刺血管大出血/血肿：

□是/□否

□心肺复苏治疗：

□是/□否

□其他动脉大出血/血肿：

□是/□否

□其他并发症：

□是/□否

□股动脉穿刺后动静脉瘘：

□是/□否

□输血：

□是/□否

□动脉栓塞：

□是/□否

□深静脉血栓形成：

□是/□否

□急性肺动脉栓塞：

□是/□否

□其他并发症：

□是/□否

11.TIMI危险评分（STEMI）合计总分

12.患者出院时状态

□年龄：

65—74岁

□＋2分

□生命体征

□稳定□不稳定

□≥75岁

□＋3分

□血流动力学

□稳定□不稳定

□糖尿病、高血压或心绞痛病史

□＋1分

□心电学

□稳定□不稳定

□入院时收缩压：

＜100mmHg

□＋3分

□心功能

□稳定□不稳定

□心率：

＞100次/分钟

□＋2分

□心肌缺血

□稳定□不稳定

□心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级

□＋2分

□曾有心搏骤停/或心肺复苏

□无□有

□体重＜67kg

□＋1分

□死亡：

直接死因：

□前壁心肌梗死或LBBB

□＋1分

□心源性死亡

□发病到再灌注治疗时间＞4小时

□＋1分

□其他

13.急性冠脉综合征患者grace风险评分

Killip分级

收缩压mmHg

心率分/次

年龄

CKmg/dl

风险因素

□I

□≤80

□≤50

□≤30

□0～0.39

□院前心搏骤停

□Ⅱ

□80-99

□50-69

30-39

0.40-0.79

□ST段下移

□Ⅲ

□100-119

□70-89

40-49

0.80-1.19

□心肌酶升高

□Ⅳ

□120-139

□90-109

50-59

1.20-1.59

□140-159

□110-149

60-69

1.60-1.99

□160-199

□150-199

70-79

2.00-3.99

□≥200

80-89

□GRACE风险评分＞140分时，是不顺24小时内紧急冠

脉造影

≥90

100

合计总分：

入院时，出院时

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

急诊记录

住院

24小时内

住院

1～2周

出院前

1周

出院日

实施左心室功能评价

评价时机：

胸片：

肺水肿：

有□无□

CDFI：

LVEF值≥40□≤40%□

NYHA心功能分级（CHF□）

I级□

Ⅱ级□

Ⅲ级□

Ⅳ级□

未查□

6分钟步行试验（CHF□）

重度□

中重□

轻度□

未查□

利尿药＋钾剂

禁忌□

血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）

有

禁忌□

β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）

CHF□AHF□

禁忌□

醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）

禁忌□

住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示

利尿药

钾剂

ACEI

/ARBs

β-阻滞药

醛固酮

拮抗药

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

非药物治疗要有严格适应证

CRT临床应用适应证

ICD临床应用适应证

健康教育服务

9.1建议治疗基础以心脏病有明示

9.2控制危险因素

9.3限盐、适量饮食、控制液体入量

9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼

吸道感染

住院总费用：

￥（元）

其中药费：

￥（元）

CRT或ICD费用：

￥（元）

出院去向

转入外院□回家休养□自动出院□

死亡□，原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

急诊

记录

入院24小时内

入院72

小时内

治疗72小时之后

出院前

1～2周

出院日

严重程度评估

CURB—65：

□1分，□2分，□3分，□4分，□5分

年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；

意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=1

氧合评估

病原学检测

3.1住院24h以内采集血、痰培养

是□否□

在门诊已用抗菌药：

是□否□

在外院已用抗菌药：

是□否□

3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养

抗菌

药物时机

入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗

入院4小时内

是□

否□

入院6小时内

是□

否□

入院8小时内

是□

否□

起始

抗菌药物

选择

□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择

□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；

□2.呼吸喹诺酮类；

□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、

氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；

□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；

□5.其他

□5.2非重症患者起始抗菌药物选择

5.3目标抗菌药物的治疗选择

初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查

是□否□

有效□

抗菌药物疗程（天数）

注射抗菌药（天数）

口服抗菌药（天数）

符合出院标准及时出院

治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□

健康教育服务

戒烟咨询

不吸烟□

健康辅导有记录

出院去向

≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，

死亡原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

住院总费用：

￥（元）

其中药费：

￥（元）

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表

医院名称：

病案号：

急诊时间：

外院转入□

入院日期：

出院日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

急诊

记录

入住

60分钟内

24小时

之内

48小时

之内

住院

期间

出院日

卒中

接诊

流程

神经功能缺损评估

NIHSS评估值

Glasgow分值

接受头颅CT检查

血常规、急诊生化、凝血检查

组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估

发病3小时之内患者□

无禁忌证□

评估

应用

房颤患者的抗凝治疗

无房颤□

禁忌□

住院期间使用阿司匹林，或氯吡格雷

禁忌□

血脂评价与使用他汀类药

评价时机

他汀类药

LDL值

＜2.6□，≥2.6□

吞咽困难评价

（正常进食：

是□否□）

评价时间

评价方法

床旁吞水试验□，其他方法□

评价结果

吞咽困难：

是□否□

预防深静脉血栓

（正常行走：

是□否□）

预防措施

用药医嘱

康复评价与实施

评价

实施

卒中健康教育

实施记录

戒烟（吸烟史：

是□否□）

指导教育

出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷

血管功能评价

评价时间

评价方法

TCD□

CTA□

MRA□

住院总费用：

￥（元）

其中药费：

￥（元）

出院去向

≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，

死亡原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

髋/膝关节置换术质量管理自评价用简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

手术日期：

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

术前

术中

术后

72小时

120小时之内

21天之内

21天之后

出院日

手术选择

□首次手术

□或翻修手术

□或双侧手术

□或二次手术

□或高难复杂手术

□髋关节置换术Harris评分

左分

右分

□膝关节置换术HSS评分

左分

右分

预防抗菌药选择

一、二代头孢

其他类药

手术前1小时开始使用

手术时间≥3小时追加1次

□

□手术时间≤3h

术中出血量≥1500ml追加1次

□

□出血量≤1500ml

术后24小时内结束使用□

术后72小时内结束使用□

术后5天内结束使用□

术后48小时内结束使用□

术后96小时内结束使用□

术后5天内继续使用□

预防术后深静脉血栓形成

单侧手术输血量≥400ml

输血量ml

术后专业康复治疗

内科基础疾病治疗

心脑血管系统

神经系统

糖尿病

其他

手术后并发症治疗

深静脉和肺栓塞

感染

其他并发症

健康教育

手术前

手术后

切口愈合

I甲□

I乙□

II甲□

II乙□

出院去向

住院21天内出院□

住院21天之后出院□

转入外院□回家休养□自动出院□死亡□

死亡原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

住院总费用：

￥（元）

其中药费：

￥（元）

其中植入假体：

￥（元）

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核（自我评价）用表

病案号：

入院日期：

年月日出院日期：

年月日

手术切皮日期：

年月日时分，术终日期：

年月日时分

体外循环起始：

年月日时分，终止日期：

年月日时分

编码

质量管理措施项目

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

术前

术中

术后

72小时

120小时之内

21天之内

21天之后

出院日

实施手术前的危险评估

□0，1or2分

□3，4or5分

□≥6分

术前准备

用药

低分子肝素

阿司匹林、氯吡格雷

β受体阻滞药

ACEI、ARB

其他

手术适应证：

□急症□择期

□单纯性CABG

冠脉造影病变血管位置

LAD□、LCX□、RCA□、LM□

□CABG+CABG心脏手术

选择搭桥的（首根）旁路血管

乳房内动脉

其他旁路血管

抗菌药物应用时机

预防抗菌药物选择

一、二代头孢类

其他类药

手术前1小时开始使用

手术时间≥3小时追加1次

□手术时间≤3小时

术中出血量≥150ml追加1次

□出血量≤1500ml

术后24小时内结束使用□

术后48小时内结束使用□

术后72小时内结束使用□

术后96小时内结束使用□

术后5天内结束使用□

术后5天之后继续使用□

术后活动出血或血肿再手术

手术后出现并发症

围术期心肌缺血

□

深层、或胸腔或纵隔腔内感染

□

心律失常

□

神经系统等生理和代谢紊乱

□

切口感染

□

其他（名称）：

□

健康教育

手术前

手术后

切口愈合

I甲□

I乙□

I丙□

出院去向

住院21天内出院□

住院21天之后出院□

死亡□

转入外院□回家休养□自动出院□

死亡□，原因：

心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□

住院总费用元

其中药费元

其中手术费：

￥元

其中体外循环费元

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

围术期预防感染质量管理内部审核（自我评价）简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

手术日期：

编码

质量指标

评价要素

适用手术选择

单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2

膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6

经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.3

剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2

腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：

53.0，53.1

阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04

动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：

38.1

足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24

椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：

80.50

预防抗菌药选择

□选择：

第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）

□选择：

喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）

□选择：

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克接维酸、氨苄

西林/舒巴坦）

□选择：

其他（需注明抗菌药名称）

手术前0.5～1小时开始使用

时分

切紧时间：

时分

术终时间：

时分

手术时间≥3小时追加1次

□

□手术时间≤3小时

术中出血量≥1500ml追加1次

□

□出血量≤1500ml

术后24小时内结束使用□

术后72小时内结束使用□

术后5天内结束使用□

术后48小时内结束使用□

术后96小时内结束使用□

术后5天后继续使用□

手术野皮肤准备

□1.传统的剃刀手工刮毛，□2.电动剃刀剪毛，□3.仅做皮肤清洁，□4.脱毛剂，□5.清洁+刮毛，□6.不做手术野皮肤准备，□7.其他方式。

切口愈合

I甲□

I乙□

II甲□

II乙□

死亡□，原因：

心脏□呼吸□神经□

感染□出血□其他□

出院及去向

住院21天内出院□

住院21天之后出院□

转入外院□回家休养□自动出院□

住院总费用：

￥（元）

其中：

药品费用：

￥（元）

其他说明：

填表者/日期复审者/日期

自评结果：

采用在认同的“□”内打钩“√”。

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