社区站点医保管理工作制度.doc

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医保管理工作制度

为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法》等有关文件精神，进一步规范我中心的社区站点医保管理工作，特制订以下医保管理制度：

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

6、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按医院统一收费价格收费。

二、医保用药管理

1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。

患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。

治疗项目不属于出院带药范围。

3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。

使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。

4、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。

社区库存药品应账实相符。

5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品现象。

三、费用结算管理

1参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

2、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。

刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。

新政策出台或调整时，应及时修改程序。

医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。

下城区医疗机构名称

2012年12月

医院医保管理制度

一、建有中心医疗保险管理小组，在中心主任领导下开展工作。

设立医疗保险办公室，并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医疗保险管理负责人职责

一、在分管中心主任领导下，全面负责医疗保险管理工作，搞好本科室管理。

二、依据有关法规和政策规定，结合本中心情况，制定医保工作管理规章制度和工作计划，报上级批准后组织实施。

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三、对各科室贯彻执行医保管理制度的情况进行监督、检查和业务指导，发现问题，及时解决。

对重大问题提出处理意见，报分管院长批准后执行。

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四、依照有关规定，审批、报批医保特定诊疗项目和大额医疗费用。

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五、负责接待医保主管部门的检查、监督，对医保工作中的医、保、患三方的矛盾和问题，提出意见和建议。

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六、负责中心医保工作宣传、政策文件学习传达，负责医保方面重大问题咨询和疑难问题解答。

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七、督促并指导科室成员完成相关工作任务，并做好检查和工作总结，协调科室内部及与其他科室的关系，配合有关方面，对科室成员进行业务考核和职称评审，对其升、调、奖、惩提出意见与建议。

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八、完成上级交办的其它任务。

网络中心机房管理制度

 1、坚持四项基本原则，忠诚党的卫生事业，遵守现代技术中心的各项规章制度，奉公守法，忠于职守。

2、遵守职业道德，严守保密规则，注意保守医院和财务部门的机密。

3、严格管理网络中心机房钥匙；未经允许，非网络中心工作人员不得私自进入网络中心机房。

4、进入网络中心机房，必须先换拖鞋和工作服，维护室内卫生，保持整洁，严禁吸烟。

5、严禁携带易燃、易爆、易腐蚀、强磁物品及与本室工作无关的物品进入网络中心机房。

6、严禁在网络中心机房内玩计算机游戏、下载与工作无关的文档；严禁私自在网络中心服务器上安装与本工作无关的软件，以防病毒感染。

7、禁止私带软盘、光盘进入网络中心，违者予以没收。

需要复制文件者须向网络中心管理人员申请，经同意后方可进行。

8、注意节约网络资源，不得下载与网络服务项目无关的资料。

9、工作人员必须遵守劳动纪律，坚守岗位，建立机房值班制度，做好防火和安全保护工作。

10、严格遵守操作规程，爱护公共设备，注意维护和保养设备。

患者住院费用“一日清”制度

 1、为方便患者了解当日住院费用，提高收费透明度，催款员每天将一日清单送到患者床头，患者也可到结算处查询系统免费查询。

患者对医疗收费、药品收费有疑问，可到医生办公室、护士站、结算处、医保办问询。

2、实行医疗服务价格计算机管理，防止乱收费，增加价格透明度，便于物价主管部门和群众的监督检查。

3、在住院大厅设立公示查询系统和常用医疗服务价格、药品价格公示板，由物价员定期更新现行价格，与收费窗口的价格保持一致，方便患者查询。

4、病人出院结算时，医院免费提供医药费用明细单，包括医疗服务、药品和医用耗材的名称、数量、单价、金额等，并保证与结算收据项目内容相一致。

5、财务科设专职物价员，负责解答患者和科室提出的各项疑问，定期检查收费情况，严格执行收费标准，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费，发现问题及时上报处理。

6、切实落实首问责任制，结算处查询窗口和接待人员礼貌待患，热情服务，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。