日间手术工作方案.doc

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日间手术实施方案（试行）

根据《成都市卫生和计划生育委员会关于印发三级医疗机构开展日间手术的意见（试行）》（成卫计办〔2016〕82号）及国家、省、市卫生行政部门关于《进一步改善医疗服务行动计划》的相关要求，为使医院尽快建立日间手术科学管理体系，推动日间手术的开展，确保日间手术的质量和安全，提高医疗资源的优化布局和利用效率，更好地为人民群众提供优质的医疗服务，减轻患者经济负担，经广泛征求手术科室意见，结合医院实际，制定日间手术实施方案（试行），具体如下。

一、总体要求

（一）指导思想

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把“以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系”作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

（二）目标任务

2016年，医院开展不少于10个病种的日间手术，要结合实际建立完善的日间手术管理模式和管理体系，建立并执行严格的日间手术准入制度，制定日间手术病种的临床路径和操作规范。

2017年，医院开展不少于择期手术病人5%以及不少于30个病种的日间手术。

2018年，医院开展不少于择期手术病人10%以及不少于50个病种的日间手术，要建立完善日间手术质控和监管、绩效评价体系，医疗服务体系能力进一步提升，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众满意度逐步提升，群众医药费用负担逐步减轻。

二、日间手术定义

日间手术是指病人入院、手术和出院在1个工作日完成的手术,在医院开展的门诊手术除外。

是针对常见病、多发病经简短观察治疗即可出院的特点,专为该类患者设计的短、平、快就医的医疗服务，旨在进一步提高医院的服务效率，缩短平均住院日，减少医疗费用，提高患者满意度。

三、具体方案

（一）加强组织领导

成立日间手术工作领导小组及办公室，由院长任组长，各分管院长任副组长，成员由医务科科长、护理部主任、医保办主任、院感科科长、门诊部主任、麻醉科主任、各手术科室主任、护士长、医技科室主任及大内科主任组成，负责制定管理制度、临床路径、工作流程等。

（二）建立健全日间手术保障措施

1.强化日间手术保障措施。

要以病人为中心，以安全和质量为基点，以临床路径为抓手，在具体项目选择上做到“成熟一个，开展一个”，切实强化各项保障措施。

2.建立日间手术院内和院外应急预案。

负责日间手术的病区必须充分考虑到日间手术患者住院期间和出院后可能发生的各种常见意外情况，做好医患沟通，并制定完善的应急预案，确保应急处置绿色通道畅通，处置及时有序、科学有效。

3.确定日间手术病种，制定临床路径表单。

参照已开展日间手术的三级甲等医院推荐的日间手术病种、术式及日间手术病种的临床路径，结合我院实际情况，拟定我院的日间手术病种、术式及日间手术临床路径表单。

包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临床路径变异情况规定及出院后随访内容等。

4.建立规范制度，加强统一规范和监管。

鉴于日间手术的特殊性，医院要建立日间手术准入制度，实施包括患者准入、手术准入和手术医师及麻醉医师准入在内的全面准入管理，以确保医疗质量和安全。

建立并实施日间手术评估制度，包括术前评估、术后评估和出院评估等。

5.建立随访制度，规范全程服务。

患者从入院、安排手术（诊疗）、完成术后观察至出院，住院时间原则上不超过24小时。

科室需专门开通日间手术出院患者24小时随访热线电话，随时为患者提供医疗咨询和帮助。

患者一旦出现问题可以随时和医生联系，并开通专门救治绿色通道。

除术后常规伤口护理、换药和拆线等处置以外，医务人员应在术后进行电话随访，并有随访记录。

积极探索术后护理、医疗行为等往基层医疗机构转诊，并建立相关的转诊制度。

6.制定我院日间手术管理工作流程，确定管理模式。

根据我院实际情况采用分散收治分散管理的模式。

日间手术患者的入院预约、入院评估、出院评估、出院随访由各科室分散管理。

开展日间手术的科室在各自病区划出相对固定的床位作为用于收治日间手术的患者，医技科室按照绿色通道的要求完成检查项目报告，术前和术后的护理在病房进行，手术在手术室进行，入院健康教育和出院随访由各病区负责。

7.制定日间手术质量控制标准及日间手术质量评估指标。

各专业科室应按照相关疾病病种的诊疗指南及临床技术操作规范要求，结合已成熟开展日间手术三级甲等医院的管理经验，制定符合我院实际的质量控制标准及质量评估指标，定期开展日间手术质量控制检查，发现问题及时进行原因分析，提出整改方案，及时整改。

8.严格执行病历书写与病历管理制度。

为保证日间手术的高效运转，实现日间手术病历管理与书写，原则上按住院病历管理模式，各专业科室可根据本专业特点制定简易的病历书写模板，制定日间手术相关手术知情同意书，经医院审核后可加入医师工作站，作为日间手术专用病历模板，但是必须按照病历书写规范的要求，诊疗指南、操作规范的原则进行。

9.建立临床与医技科室有效的沟通机制。

为保障日间手术的开展，医技科室为日间手术患者的辅助检查和报告均提供绿色通道。

10.加强日间手术信息监测、公开、报送和监管。

按照成都市日间手术信息报送要求，在日间手术管理领导小组的领导下，由日间手术管理办公室负责日间手术的日常管理、协调及监督检查，各科室每周上报日间手术开展的具体情况至医务科，由医务科做好登记及上报工作。

根据在实施过程中发生的具体问题进行整改，不断优化实施方案，使日间手术这项工作可持续发展。

建立定期公示制度，重点公开质量安全、价格和医疗费用等信息。

11.构建日间手术的分级（工）诊疗体系。

探索建立医院内部、医院之间和上下级医院之间日间手术分级（工）诊疗体系，医院内部构建分工诊疗体系，由临床科室筛选患者进日间手术流程。

逐步建立开展日间手术的上级医院、基层医疗机构和全科医生双向转诊、急慢分治、上下联动的日间手术分级（工）诊疗模式。

12.制定日间手术考核及绩效激励措施。

为保障和鼓励日间手术的顺利开展，保障医疗质量和医疗安全，医院将日间手术质量管理纳入综合目标考核及绩效工资奖励。

具体的考核和奖励办法另行制定。

13.逐步建立日间手术管理信息系统，保障日间手术信息传递和统计的准确性。

14.医保办加强与医保部门的对接和联系，积极沟通目前我院开展日间手术的进展，取得医保部门的支持和配合。

目前我院开展日间手术属于起步阶段，各科室应在保障医疗质量和患者安全的前提下稳步推进日间手术工作，切实加强日间手术管理，严格执行日间手术准入制度、评估制度、临床路径标准、日间手术管理流程等相关制度和流程，不断提高我院医疗技术水平和管理水平。

附件：

1.日间手术工作领导小组

2.日间手术病种及术式（2016年）

3.日间手术准入制度（试行）

4.日间手术评估及随访制度（试行）

5.日间手术工作流程

2016年5月26日

附件1

日间手术工作领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导下组下设办公室在医务科，任办公室主任职务，日间手术管理的日常事务由负责。

职责：

医务科、护理部负责日常工作的管理、协调。

财务科、医保办负责规范收费及与医保的费用对接。

手术科室、麻醉科负责具体日间手术的实施。

医技科室保障日间手术病人辅助检查及报告出具的及时性。

附件2

日间手术病种及术式（2016年）

病区

病种及术式名称

外一病区

乳腺纤维腺瘤（腺瘤切除术）

表皮囊肿（囊肿切除术）

脂肪瘤（脂肪瘤切除术）

外三病区

骨折外固定支架取出（支架取出术）

多趾（指）畸形（多指切除术）

外四病区

包茎（包皮环切术）

尖锐湿疣（激光电切除术）

睾丸附睾囊肿（囊肿切除术）

泌尿系结石（体外震波碎石）

眼耳鼻咽喉科

上下眼睑倒睫（倒睫矫正术）

眼睑部浅表包块（包块切除术）

鼻前庭囊肿（囊肿摘除术）

耳部鼻部表浅包块（包块切除术）

妇产科

前庭大腺囊肿、脓肿（囊肿切除术）

宫颈疾病（宫颈高频环形电切术）

口腔科

牙囊肿（牙囊肿摘除术）

滤泡囊肿或角化囊肿（囊肿切除术）

口底粘膜粘液潴留囊肿（囊肿挖除术）

附件3

日间手术准入制度（试行）

一、患者准入

患者病情不复杂、身体条件好、服务半径小的病人。

具体标准包含三个分项：

1.意识清楚、有成人或家属陪伴，愿意接受日间手术，有固定联系电话、在双流区有住所；

2.手术麻醉风险评估1—2级、能满足疾病的特殊要求；

3.体重指数根据各专业要求具体制定，原则上患者年龄在60岁以下，3岁以上，无严重的内科性基础疾病（心脏病、糖尿病、肺源性疾病）等，评估术后发生大出血、呼吸道梗阻及术后剧烈疼痛风险的可能性小等。

二、手术医生、麻醉医生准入

手术医生、麻醉医生准入原则为能力强、手艺精、医德好的医生。

具体标准包含三个分项：

1.日间手术医生具备高年资主治医生以上职称；获取本专业学科二级以上手术资格；麻醉医生具备主治医师以上职称；在本学科有较深造诣，具有丰富临床经验，具有良好的医德；

2.具有较强的医患沟通及病历书写能力；

三、手术准入

日间手术病种准入原则为风险小、恢复快、安全性高的病种。

具体标准包含四项：

1.术后出血风险小，气道受损风险小，能快速恢复饮食和饮水；

2.术后疼痛可用口服药缓解；

3.不需要特殊术后护理；

4.手术时间不超过2小时，最好在1小时内、术后24小时内可离院。

附件4

日间手术评估及随访制度（试行）

一、术前评估

患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生及麻醉医师根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。

二、术后评估

患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。

三、出院评估

专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。

四、出院随访

出院后开始，直至术后3天，定时电话随访，根据手术类别的不同调整随访频度，一般不少于2次。

同时，在病人情况稳定后，进行病人满意度调查，以查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。

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附件5

日间手术诊疗流程手术阶段流程手术后阶段流程

患者就诊

手术室接患者

手术室护理人员（必要时麻醉师）送患者回病房与病房进行交接

挂号

完成相关检查，日间手术医师进行评估

手术室与病区做好交接及安全核查

符合日间手术患者准入要求

病房护士按医嘱进行观察、治疗和护理，并做好记录

入手术室进行手术

麻醉科评估符合要求

术后麻醉复苏室恢复

医生查房再次评估患者术后情况

开入院证（注明日间手术）

达到麻醉恢复标准

患者携带入院证及门诊病历至相关住院病区

次日医生查房后，患者出院

各专科病房

安床，收住入院

护士为患者做出院健康教育指导

入院前宣教

患者结账

完成各项术前准备，下达日间手术通知单，准备10点后开始手术

出院随访流程转归流程

出现变异

主管护士在患者出院后第二天电话随访并做好记录

变异：

在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后发生严重并发症的，需转普通住院治疗的。

遇疑难问题请主管医生电话回访，并做好回访记录

评估医生或手术医生报告诊疗组长

必要时专科门诊随访

诊疗组长查看病人，确认退出日间手术管理，做好医患沟通，并报科室主任审批同意

满意度问卷调查

填写终止日间手术临床路径表

报医务科、医保办备案

退出日间手术临床路径，转普通住院治疗